Plan de tratamiento dental y presupuesto

A partir de su revisión, hemos elaborado el siguiente plan de tratamiento con los honorarios detallados. Le rogamos que revise cada paso, la secuencia prevista y los costes a cargo del paciente. Una vez firme a continuación, prepararemos los formularios de consentimiento individuales y comenzaremos a programar las citas.

Información del paciente

Nombre del paciente:

Número de historia clínica:

Plan elaborado por (dentista):

Fecha:

Resumen de hallazgos clínicos

Principales hallazgos de la exploración y las radiografías:

[El dentista registra los hallazgos clínicos]

Fase 1 — Tratamiento urgente / estabilizador

Procedimientos incluidos y honorarios:

[El dentista detalla los procedimientos y honorarios de la Fase 1]

Subtotal Fase 1:

Fase 2 — Tratamiento definitivo / restaurador

Procedimientos incluidos y honorarios:

[El dentista detalla los procedimientos y honorarios de la Fase 2]

Subtotal Fase 2:

Fase 3 — Estética / electiva (opcional)

Procedimientos incluidos y honorarios (opcional — se aplazan salvo petición expresa):

[El dentista detalla los procedimientos electivos y honorarios de la Fase 3, si procede]

Subtotal Fase 3:

Honorarios y seguro

Honorarios totales estimados (todas las fases):

Cobertura estimada del seguro:

Importe estimado a cargo del paciente:

Secuencia y calendario del tratamiento

Orden recomendado y plazos aproximados:

[El dentista registra el orden recomendado y los plazos aproximados]

Reconocimientos importantes

Entiendo que se trata de un presupuesto estimado; los honorarios reales pueden variar si se necesita o se descubre tratamiento adicional durante los procedimientos.

Entiendo que la cobertura del seguro es una estimación basada en mi póliza y no supone garantía de pago.

Entiendo que se me facilitará un formulario de consentimiento por escrito independiente antes de cada procedimiento mayor.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas y mis dudas han sido resueltas satisfactoriamente.

Decisión del paciente

Acepto el plan de tratamiento completo tal como se presenta

Acepto únicamente las Fases 1 y 2 (sin tratamiento estético)

Necesito más tiempo para decidir — póngase en contacto conmigo