Plan de tratamiento dental y presupuesto
A partir de su revisión, hemos elaborado el siguiente plan de tratamiento con los honorarios detallados. Le rogamos que revise cada paso, la secuencia prevista y los costes a cargo del paciente. Una vez firme a continuación, prepararemos los formularios de consentimiento individuales y comenzaremos a programar las citas.
Número de historia clínica:
Plan elaborado por (dentista):
Resumen de hallazgos clínicos
Principales hallazgos de la exploración y las radiografías:
[El dentista registra los hallazgos clínicos]
Fase 1 — Tratamiento urgente / estabilizador
Procedimientos incluidos y honorarios:
[El dentista detalla los procedimientos y honorarios de la Fase 1]
Fase 2 — Tratamiento definitivo / restaurador
Procedimientos incluidos y honorarios:
[El dentista detalla los procedimientos y honorarios de la Fase 2]
Fase 3 — Estética / electiva (opcional)
Procedimientos incluidos y honorarios (opcional — se aplazan salvo petición expresa):
[El dentista detalla los procedimientos electivos y honorarios de la Fase 3, si procede]
Honorarios totales estimados (todas las fases):
Cobertura estimada del seguro:
Importe estimado a cargo del paciente:
Secuencia y calendario del tratamiento
Orden recomendado y plazos aproximados:
[El dentista registra el orden recomendado y los plazos aproximados]
Reconocimientos importantes