Historia clínica dental y registro de atención continua
Este es el expediente permanente de la clínica para este paciente. Tanto los profesionales como la recepción lo mantienen al día: se actualiza sobre el mismo documento después de cada cita y nunca se rellena de nuevo desde cero. Todo lo que tiene vigencia limitada (un consentimiento puntual, un presupuesto concreto) pertenece a su propio documento; aquí vive la imagen de la boca y la atención que la rodea.
Sección 1 — Identificación del paciente
Número de historia clínica:
Registrado en la clínica desde:
Contacto de emergencia (nombre, parentesco, teléfono):
Sección 2 — Alertas médicas y alergias
Se revisa y confirma con el paciente en cada revisión. Marque todas las alertas actualmente activas.
Detalle de cada alerta marcada arriba, incluidas la gravedad y la reacción observada:
Historia médica revisada por última vez el:
Sección 3 — Medicación actual
Una línea por medicamento, con dosis y prescriptor. Tache y feche lo que se suspenda en lugar de borrarlo.
Sección 4 — Estado periodontal
Cribado / índice periodontal registrado el:
Sangrado al sondaje, movilidad, recesión y otras observaciones periodontales:
Sección 5 — Estado diente a diente
Una fila por cada diente con una restauración, un diagnóstico o un trabajo previsto. Los dientes sanos y sin tratar no necesitan fila. Añada filas conforme cambie la boca.
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Sección 6 — Historial radiográfico
Todas las imágenes realizadas, con la justificación registrada en su momento. Consulte esta lista antes de realizar una nueva radiografía.
Adjunte aquí radiografías, informes de derivación, prescripciones de laboratorio y fotografías clínicas:
Sección 7 — Plan de tratamiento en curso
El plan vigente, en el orden en que pensamos abordarlo. Marque cada punto al completarlo en lugar de eliminarlo.
Fundamento del plan, opciones comentadas y todo aquello que el paciente haya rechazado:
Sección 8 — Higiene y revisiones
Intervalo de exploración (meses):
Intervalo de higiene dental (meses):
Próxima revisión prevista:
Instrucciones de higiene oral impartidas, factores de riesgo (tabaco, dieta, bruxismo) y productos de uso domiciliario recomendados:
Sección 9 — Registro de tratamientos y notas
Una entrada fechada por cita: motivo de consulta, hallazgos, actuación realizada, materiales y lote cuando proceda, anestésico empleado, indicaciones dadas y siguiente paso. Se añade siempre al final; nunca se sobrescribe una entrada anterior.
Correspondencia, copias de consentimientos y documentación de laboratorio relativa a las entradas anteriores:
Historia actualizada por última vez por:
Esta historia es un documento clínico asistencial. Manténgala al día en cada cita y consérvela durante el plazo que exija la normativa aplicable.