Formulario de consentimiento de tratamiento

Antes de comenzar su tratamiento, queremos asegurarnos de que comprenda completamente el procedimiento y se sienta comodo dando su consentimiento. Por favor, lea cada seccion cuidadosamente y preguntenos cualquier cosa que desee aclarar.

Seccion 1 — Datos del paciente

Nombre completo del paciente:

Fecha:

Seccion 2 — Informacion del tratamiento

Tratamiento a realizar:

Descripcion del tratamiento (a completar por su dentista):

Seccion 3 — Riesgos y efectos secundarios

Su dentista le ha explicado los siguientes posibles riesgos y efectos secundarios. Por favor, marque cada uno para confirmar que ha sido informado:

Dolor / molestia

Hinchazon

Sangrado

Entumecimiento

Infeccion

Reaccion alergica

Seccion 4 — Su consentimiento

Por favor, marque cada declaracion para confirmar su comprension y consentimiento:

Entiendo el tratamiento y los riesgos asociados

He tenido la oportunidad de hacer preguntas y han sido respondidas a mi satisfaccion

Doy mi consentimiento para el tratamiento propuesto

Doy mi consentimiento para la anestesia necesaria como parte de este tratamiento

Seccion 5 — Tratamientos alternativos y notas adicionales

Tratamientos alternativos discutidos con el paciente:

Notas adicionales:

Gracias por tomarse el tiempo de revisar este formulario. Su confianza significa mucho para nosotros y estamos comprometidos a hacer su experiencia lo mas comoda y segura posible.

Formulario de consentimiento de tratamiento

Seccion 1 — Datos del paciente

Seccion 2 — Informacion del tratamiento

Seccion 3 — Riesgos y efectos secundarios

Seccion 4 — Su consentimiento

Seccion 5 — Tratamientos alternativos y notas adicionales

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