Registro del paciente e historial medico

Bienvenido! Por favor, dedique unos minutos a completar este formulario antes de su cita. Su informacion nos ayuda a brindarle la atencion mas segura y personalizada posible. Todo lo que comparta es estrictamente confidencial.

Seccion 1 — Informacion personal

Cual es su nombre completo?

Fecha de nacimiento:

Numero de telefono:

Correo electronico:

Nombre del contacto de emergencia:

Telefono del contacto de emergencia:

Seccion 2 — Historial medico

Por favor, marque las condiciones que le apliquen:

Enfermedad cardiaca

Diabetes

Presion arterial alta

Asma

Trastornos de coagulacion

VIH / Hepatitis

Epilepsia

Embarazo

Ninguna de las anteriores

Medicamentos actuales (liste todos, incluidos suplementos):

Seccion 3 — Alergias

Tiene alguna alergia conocida? Marque todas las que apliquen:

Penicilina

Latex

Anestesia

Aspirina

Yodo

Ninguna conocida

Por favor, describa sus alergias y cualquier reaccion que haya experimentado:

Seccion 4 — Su historial dental

Cuando fue su ultima visita al dentista?

Cual es el motivo principal de su visita hoy?

Seccion 5 — Ansiedad dental

Es completamente normal sentir nervios. Saberlo nos ayuda a cuidarle mejor. Como describiria su nivel de ansiedad ante las visitas dentales?

Sin ansiedad

Leve

Moderada

Severa

Seccion 6 — Seguro

Proveedor de seguro:

Por favor, suba una foto de su tarjeta de seguro:

Gracias por completar su registro. Esperamos darle la bienvenida y asegurarnos de que se sienta comodo durante toda su visita.