Registro del paciente e historial medico
Bienvenido! Por favor, dedique unos minutos a completar este formulario antes de su cita. Su informacion nos ayuda a brindarle la atencion mas segura y personalizada posible. Todo lo que comparta es estrictamente confidencial.
Seccion 1 — Informacion personal
Cual es su nombre completo?
Nombre del contacto de emergencia:
Telefono del contacto de emergencia:
Seccion 2 — Historial medico
Por favor, marque las condiciones que le apliquen:
Medicamentos actuales (liste todos, incluidos suplementos):
Tiene alguna alergia conocida? Marque todas las que apliquen:
Por favor, describa sus alergias y cualquier reaccion que haya experimentado:
Seccion 4 — Su historial dental
Cuando fue su ultima visita al dentista?
Cual es el motivo principal de su visita hoy?
Seccion 5 — Ansiedad dental
Es completamente normal sentir nervios. Saberlo nos ayuda a cuidarle mejor. Como describiria su nivel de ansiedad ante las visitas dentales?
Por favor, suba una foto de su tarjeta de seguro:
Gracias por completar su registro. Esperamos darle la bienvenida y asegurarnos de que se sienta comodo durante toda su visita.