Phiếu Tiếp nhận Sức khỏe & Chấp thuận Dịch vụ
Chào mừng quý khách đến với spa. Vì nhiều dịch vụ của chúng tôi có liên quan đến tiếp xúc trực tiếp với da, nhiệt, áp lực, tinh dầu hoặc các sản phẩm hóa học, chúng tôi cần nắm rõ tình trạng sức khỏe hiện tại của quý khách trước khi bắt đầu. Mọi thông tin quý khách chia sẻ đều được lưu trong hồ sơ khách hàng bảo mật.
Phần 1 — Thông tin Cá nhân
Họ và tên đầy đủ (theo giấy tờ tùy thân):
Tên thường gọi / đại từ xưng hô:
Email (để nhận nhắc lịch hẹn):
Liên hệ khẩn cấp (họ tên & số điện thoại):
Quý khách biết đến chúng tôi qua đâu?
Phần 2 — Tình trạng Sức khỏe
Vui lòng đánh dấu các mục áp dụng với quý khách hiện tại hoặc trong 12 tháng gần đây. Các tình trạng này có thể yêu cầu điều chỉnh liệu trình hoặc cần giấy xác nhận bằng văn bản của bác sĩ.
Thuốc đang dùng (thuốc kê đơn & thực phẩm bổ sung):
Thông tin khác kỹ thuật viên cần biết (chấn thương trước đây, ốm gần đây, vùng đau nhức):
Phần 3 — Dị ứng & Nhạy cảm
Dị ứng khác (vui lòng nêu rõ):
Phần 4 — Chấp thuận Dịch vụ
Vui lòng đọc từng nội dung và đánh dấu vào ô để xác nhận quý khách đã hiểu và đồng ý.
Cảm ơn quý khách đã tin tưởng giao phó sức khỏe cho chúng tôi. Hẹn gặp lại.