Bộ Công Cụ Tham Vấn Chuyên Nghiệp
Bộ công cụ đầy đủ gồm thỏa thuận dịch vụ dài hạn và đánh giá tiến triển chuyên sâu cho các phòng tham vấn đã ổn định.
Bắt đầu với PocperBộ công cụ đầy đủ gồm thỏa thuận dịch vụ dài hạn và đánh giá tiến triển chuyên sâu cho các phòng tham vấn đã ổn định.
Bắt đầu với PocperChào mừng quý vị. Bản tiếp nhận này giúp chúng tôi hiểu điều quý vị đang mang đến phòng tham vấn và cách tốt nhất để hỗ trợ quý vị. Hãy thư thả, chia sẻ những gì quý vị cảm thấy thoải mái, và bỏ qua bất cứ điều gì quý vị muốn trao đổi trực tiếp — chúng ta có thể cùng xem lại bất kỳ phần nào.
Họ và tên đầy đủ:
Ngày sinh:
Tên thường gọi:
Đại từ nhân xưng:
Email:
Số điện thoại:
Địa chỉ thư tín:
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc / trường học:
Tình trạng hôn nhân:
Độc thân
Đang sống cùng bạn đời
Đã kết hôn
Ly thân / ly hôn
Goá
Không muốn tiết lộ
Họ tên người liên lạc:
Mối quan hệ với quý vị:
Số điện thoại:
Quý vị biết đến chúng tôi qua đâu? Chọn tất cả các mục phù hợp.
Tự tìm đến
Bác sĩ / cơ sở y tế giới thiệu
Người thân hoặc bạn bè giới thiệu
Tham vấn viên trường học hoặc đại học
Cơ quan / chương trình hỗ trợ nhân viên (EAP)
Danh bạ trực tuyến hoặc tìm kiếm
Nguồn khác
Họ tên người giới thiệu:
Điện thoại hoặc email người giới thiệu:
Bằng lời của chính quý vị, điều gì khiến quý vị đến hôm nay?
Vấn đề | Tần suất | Mức độ (1-10) | Ghi chú |
Lo âu | |||
Trầm cảm / khí sắc thấp | |||
Sang chấn hoặc rối loạn căng thẳng sau sang chấn | |||
Đau buồn hoặc mất mát | |||
Vấn đề trong các mối quan hệ | |||
Mâu thuẫn gia đình | |||
Áp lực công việc hoặc học tập | |||
Bước ngoặt cuộc đời | |||
Bản dạng hoặc khám phá bản thân | |||
Khó ngủ | |||
Nghiện ngập hoặc hành vi cưỡng chế | |||
Vấn đề ăn uống | |||
Căng thẳng mãn tính hoặc kiệt sức | |||
Lòng tự trọng | |||
Khác (vui lòng mô tả ở phần ghi chú phía trên) |
Vấn đề bắt đầu hoặc trở nên khó khăn hơn từ khi nào?
Mức độ nghiêm trọng hiện tại (1 = nhẹ, 10 = nặng):
Tần suất xuất hiện của những khó khăn này?
Hằng ngày
Phần lớn các ngày
Vài lần mỗi tuần
Thỉnh thoảng / tuỳ tình huống
Điều này ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày như thế nào — công việc, các mối quan hệ, giấc ngủ, ăn uống?
Có điều gì trong giai đoạn trước đây của cuộc đời mà quý vị muốn cho chúng tôi biết không?
Quý vị đã từng tham gia trị liệu trước đây chưa?
Có
Không
Khi nào (năm):
Ở đâu / với ai:
Thời gian trị liệu khoảng:
Chẩn đoán trước đây (nếu có):
Tôi đã từng nhập viện điều trị tâm thần
Nếu có, vui lòng chia sẻ những gì quý vị cảm thấy thoải mái:
Đôi khi những suy nghĩ về tự tử hoặc tự gây hại có thể xuất hiện. Việc biết điều này giúp chúng tôi chăm sóc quý vị tốt hơn — không có câu trả lời nào là sai.
Tôi chưa từng có suy nghĩ tự tử hoặc tự gây hại
Tôi đã từng có những suy nghĩ này trong quá khứ, hiện không còn
Tôi thỉnh thoảng có những suy nghĩ này
Tôi thường xuyên có những suy nghĩ này
Nếu quý vị muốn chia sẻ thêm, có thể viết tại đây. Quý vị cũng có thể để trống và chúng ta cùng trao đổi.
Thuốc tâm thần đang sử dụng — tên, liều, bác sĩ kê đơn:
Các thuốc, thực phẩm chức năng hoặc vitamin khác:
Bệnh lý hoặc vấn đề sức khoẻ mãn tính:
Dị ứng:
Sử dụng rượu bia:
Không bao giờ
Hiếm khi
Hằng tuần
Hằng ngày
Cần sa hoặc các chất gây nghiện khác:
Không bao giờ
Hiếm khi
Hằng tuần
Hằng ngày
Tôi đã từng được điều trị về sử dụng chất
Nếu có, vui lòng chia sẻ những thông tin có ích cho chúng tôi:
Nếu cảm thấy thoải mái, vui lòng chia sẻ về tiền sử sang chấn. Quý vị có thể bỏ qua hoàn toàn phần này; chúng ta có thể cùng trở lại sau khi cảm thấy thích hợp.
Khi gặp khó khăn, quý vị thường tìm đến ai?
Nhìn chung, quý vị đánh giá các mối quan hệ thân thiết nhất ra sao (1 = căng thẳng, 5 = bền chặt)?
Trong cuộc sống hằng ngày, quý vị cảm thấy mình kết nối ra sao?
Kết nối tốt
Có phần nào kết nối
Thường xuyên cô đơn
Hầu hết bị cô lập
Số giờ ngủ trung bình:
Chất lượng giấc ngủ:
Nghỉ ngơi đầy đủ
Lúc tốt lúc xấu
Thường xuyên bị gián đoạn
Mất ngủ / ngủ quá nhiều
Khẩu vị:
Bình thường
Giảm
Tăng / ăn uống theo cảm xúc
Tần suất tập luyện:
Hằng ngày
Vài lần mỗi tuần
Thỉnh thoảng
Hiếm khi
Niềm tin tâm linh, tôn giáo, hoặc nền tảng văn hoá có ý nghĩa với quý vị:
Nếu việc trị liệu diễn ra thuận lợi, thành công với quý vị sẽ trông như thế nào?
Mức độ sẵn sàng bắt đầu trị liệu của quý vị (1 = chưa chắc, 10 = hoàn toàn sẵn sàng):
Quý vị có băn khoăn hoặc do dự nào về việc bắt đầu trị liệu không?
Việc trị liệu được giữ bí mật, ngoại trừ một số trường hợp được nêu dưới đây. Vui lòng đọc và xác nhận quý vị đã hiểu.
Tôi hiểu rằng nhà trị liệu có thể cần hành động khi có thông tin về hành vi ngược đãi trẻ em hoặc người trưởng thành dễ bị tổn thương
Tôi hiểu rằng nguy cơ gây hại nghiêm trọng cận kề cho bản thân hoặc người khác có thể đòi hỏi các bước bổ sung để bảo đảm an toàn cho tôi và mọi người
Tôi hiểu rằng hồ sơ có thể bị yêu cầu cung cấp theo lệnh của toà án
Tôi đồng ý trao đổi với nhà trị liệu khi cần về bất kỳ điều nào nêu trên
Tôi đã nhận được thông báo bằng văn bản về các giới hạn bảo mật này
Chữ ký thân chủ:
Chữ ký nhà trị liệu:
Ngày tiếp nhận:
Tôi đã hoàn thành bản tiếp nhận này theo khả năng tốt nhất của mình
Cảm ơn quý vị đã dành thời gian chia sẻ. Bất cứ điều gì quý vị viết đều là điểm khởi đầu vững chắc — chúng ta sẽ cùng xem lại và quyết định các bước tiếp theo theo nhịp độ phù hợp với quý vị.
The Tiếp Nhận Ban Đầu & Sàng Lọc Sức Khỏe Tâm Thần template is a ready-to-use form from Pocper's Bộ Công Cụ Tham Vấn Chuyên Nghiệp pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.