Tiếp Nhận Ban Đầu & Sàng Lọc Sức Khỏe Tâm Thần

Chào mừng quý vị. Bản tiếp nhận này giúp chúng tôi hiểu điều quý vị đang mang đến phòng tham vấn và cách tốt nhất để hỗ trợ quý vị. Hãy thư thả, chia sẻ những gì quý vị cảm thấy thoải mái, và bỏ qua bất cứ điều gì quý vị muốn trao đổi trực tiếp — chúng ta có thể cùng xem lại bất kỳ phần nào.

Thông Tin Thân Chủ

Họ và tên đầy đủ:

Ngày sinh:

Tên thường gọi:

Đại từ nhân xưng:

Email:

Số điện thoại:

Địa chỉ thư tín:

Nghề nghiệp:

Nơi làm việc / trường học:

Tình trạng hôn nhân:

Độc thân

Đang sống cùng bạn đời

Đã kết hôn

Ly thân / ly hôn

Goá

Không muốn tiết lộ

Liên Lạc Khẩn Cấp

Họ tên người liên lạc:

Mối quan hệ với quý vị:

Số điện thoại:

Nguồn Giới Thiệu

Quý vị biết đến chúng tôi qua đâu? Chọn tất cả các mục phù hợp.

Tự tìm đến

Bác sĩ / cơ sở y tế giới thiệu

Người thân hoặc bạn bè giới thiệu

Tham vấn viên trường học hoặc đại học

Cơ quan / chương trình hỗ trợ nhân viên (EAP)

Danh bạ trực tuyến hoặc tìm kiếm

Nguồn khác

Họ tên người giới thiệu:

Điện thoại hoặc email người giới thiệu:

Vấn Đề Hiện Tại

Bằng lời của chính quý vị, điều gì khiến quý vị đến hôm nay?

Khởi Phát & Diễn Tiến Triệu Chứng

Vấn đề bắt đầu hoặc trở nên khó khăn hơn từ khi nào?

Mức độ nghiêm trọng hiện tại (1 = nhẹ, 10 = nặng):

Tần suất xuất hiện của những khó khăn này?

Hằng ngày

Phần lớn các ngày

Vài lần mỗi tuần

Thỉnh thoảng / tuỳ tình huống

Điều này ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày như thế nào — công việc, các mối quan hệ, giấc ngủ, ăn uống?

Tiền Sử Sức Khỏe Tâm Thần

Có điều gì trong giai đoạn trước đây của cuộc đời mà quý vị muốn cho chúng tôi biết không?

Quý vị đã từng tham gia trị liệu trước đây chưa?

Có

Không

Khi nào (năm):

Ở đâu / với ai:

Thời gian trị liệu khoảng:

Chẩn đoán trước đây (nếu có):

Tôi đã từng nhập viện điều trị tâm thần

Nếu có, vui lòng chia sẻ những gì quý vị cảm thấy thoải mái:

Đôi khi những suy nghĩ về tự tử hoặc tự gây hại có thể xuất hiện. Việc biết điều này giúp chúng tôi chăm sóc quý vị tốt hơn — không có câu trả lời nào là sai.

Tôi chưa từng có suy nghĩ tự tử hoặc tự gây hại

Tôi đã từng có những suy nghĩ này trong quá khứ, hiện không còn

Tôi thỉnh thoảng có những suy nghĩ này

Tôi thường xuyên có những suy nghĩ này

Nếu quý vị muốn chia sẻ thêm, có thể viết tại đây. Quý vị cũng có thể để trống và chúng ta cùng trao đổi.

Thuốc & Tình Trạng Sức Khoẻ

Thuốc tâm thần đang sử dụng — tên, liều, bác sĩ kê đơn:

Các thuốc, thực phẩm chức năng hoặc vitamin khác:

Bệnh lý hoặc vấn đề sức khoẻ mãn tính:

Dị ứng:

Sử Dụng Chất

Sử dụng rượu bia:

Không bao giờ

Hiếm khi

Hằng tuần

Hằng ngày

Cần sa hoặc các chất gây nghiện khác:

Không bao giờ

Hiếm khi

Hằng tuần

Hằng ngày

Tôi đã từng được điều trị về sử dụng chất

Nếu có, vui lòng chia sẻ những thông tin có ích cho chúng tôi:

Tiền Sử Sang Chấn

Nếu cảm thấy thoải mái, vui lòng chia sẻ về tiền sử sang chấn. Quý vị có thể bỏ qua hoàn toàn phần này; chúng ta có thể cùng trở lại sau khi cảm thấy thích hợp.

Mạng Lưới Hỗ Trợ

Khi gặp khó khăn, quý vị thường tìm đến ai?

Nhìn chung, quý vị đánh giá các mối quan hệ thân thiết nhất ra sao (1 = căng thẳng, 5 = bền chặt)?

Trong cuộc sống hằng ngày, quý vị cảm thấy mình kết nối ra sao?

Kết nối tốt

Có phần nào kết nối

Thường xuyên cô đơn

Hầu hết bị cô lập

Lối Sống

Số giờ ngủ trung bình:

Chất lượng giấc ngủ:

Nghỉ ngơi đầy đủ

Lúc tốt lúc xấu

Thường xuyên bị gián đoạn

Mất ngủ / ngủ quá nhiều

Khẩu vị:

Bình thường

Giảm

Tăng / ăn uống theo cảm xúc

Tần suất tập luyện:

Hằng ngày

Vài lần mỗi tuần

Thỉnh thoảng

Hiếm khi

Niềm tin tâm linh, tôn giáo, hoặc nền tảng văn hoá có ý nghĩa với quý vị:

Mục Tiêu & Sự Sẵn Sàng

Nếu việc trị liệu diễn ra thuận lợi, thành công với quý vị sẽ trông như thế nào?

Mức độ sẵn sàng bắt đầu trị liệu của quý vị (1 = chưa chắc, 10 = hoàn toàn sẵn sàng):

Quý vị có băn khoăn hoặc do dự nào về việc bắt đầu trị liệu không?

Xác Nhận Về Báo Cáo Bắt Buộc

Việc trị liệu được giữ bí mật, ngoại trừ một số trường hợp được nêu dưới đây. Vui lòng đọc và xác nhận quý vị đã hiểu.

Tôi hiểu rằng nhà trị liệu có thể cần hành động khi có thông tin về hành vi ngược đãi trẻ em hoặc người trưởng thành dễ bị tổn thương

Tôi hiểu rằng nguy cơ gây hại nghiêm trọng cận kề cho bản thân hoặc người khác có thể đòi hỏi các bước bổ sung để bảo đảm an toàn cho tôi và mọi người

Tôi hiểu rằng hồ sơ có thể bị yêu cầu cung cấp theo lệnh của toà án

Tôi đồng ý trao đổi với nhà trị liệu khi cần về bất kỳ điều nào nêu trên

Tôi đã nhận được thông báo bằng văn bản về các giới hạn bảo mật này

Chữ Ký

Chữ ký thân chủ:

Chữ ký nhà trị liệu:

Ngày tiếp nhận:

Tôi đã hoàn thành bản tiếp nhận này theo khả năng tốt nhất của mình

Cảm ơn quý vị đã dành thời gian chia sẻ. Bất cứ điều gì quý vị viết đều là điểm khởi đầu vững chắc — chúng ta sẽ cùng xem lại và quyết định các bước tiếp theo theo nhịp độ phù hợp với quý vị.