Ghi Chú Buổi Tham Vấn (SOAP)

Bản ghi ngắn gọn, có cấu trúc cho buổi tham vấn hôm nay. Định dạng SOAP giúp chúng ta theo dõi tiến triển, trao đổi với các đồng nghiệp tham gia điều trị, và lưu giữ công việc chung một cách rõ ràng và tôn trọng.

Phần Mở Đầu

Họ tên thân chủ:

Số thứ tự buổi:

Ngày tham vấn:

Hình thức:

[ ] Trực tiếp [ ] Video [ ] Điện thoại

Thời lượng buổi (phút):

Nhà trị liệu:

Chủ Quan — Lời Kể Của Thân Chủ

Những điều thân chủ chia sẻ hôm nay — bằng lời của họ:

[Người lập viết phần này]

Thang đo tâm trạng (1 = rất thấp, 10 = rất tốt):

Giấc ngủ tuần qua (số giờ điển hình / chất lượng):

Sự kiện đáng kể từ buổi tham vấn trước:

[Người lập viết phần này]

Khách Quan — Quan Sát Của Nhà Trị Liệu

Diện mạo:

[ ] Chỉnh tề [ ] Bình thường / như mọi ngày [ ] Lôi thôi / khác so với thường ngày

Mức độ tham gia:

[ ] Tham gia rất tích cực [ ] Tham gia [ ] Dè dặt [ ] Thu mình

Cảm xúc:

[ ] Đa dạng, phù hợp [ ] Hạn chế [ ] Phẳng / cùn [ ] Dễ dao động

Lời nói:

[ ] Tốc độ, nhịp điệu, ngữ điệu bình thường [ ] Áp lực / nhanh [ ] Chậm / nhỏ

Chất lượng tham gia (ví dụ: "cởi mở và biết phản tỉnh"):

Những thay đổi đáng chú ý trong buổi:

[Người lập viết phần này]

Đánh Giá — Tiến Triển

Tiến triển mục tiêu (1 = không thay đổi, 5 = tiến triển rõ rệt):

Đánh giá lại mức độ rủi ro:

[ ] Thấp — không có lo ngại hiện tại [ ] Theo dõi — chú ý các thay đổi [ ] Cao — cần chú ý đặc biệt [ ] Cận kề — kích hoạt kế hoạch an toàn

Ghi chú nếu cao hoặc cận kề (các bước đã thực hiện, hỗ trợ đã liên hệ, kế hoạch):

[Người lập viết phần này]

Kế Hoạch

Trọng tâm cho buổi tiếp theo:

[Người lập viết phần này]

Bài tập hoặc thực hành giữa các buổi đã giao:

[Người lập viết phần này]

Tài nguyên hoặc chuyển tuyến đã chia sẻ:

Ngày của buổi tiếp theo:

Giám Sát / Tham Vấn

[ ] Đã thảo luận trong giám sát hoặc tham vấn đồng nghiệp

Họ tên giám sát viên / người tham vấn:

Ký Xác Nhận

Chữ ký nhà trị liệu:

Ngày ký:

[ ] Đã hoàn tất và xem lại ghi chú

Việc lưu trữ tài liệu cẩn trọng giúp duy trì sự liên tục trong chăm sóc. Hãy giữ ghi chú này súc tích nhưng cụ thể — chính quý vị trong tương lai và bất kỳ đồng nghiệp điều trị nào cũng sẽ cảm ơn.