Thoả Thuận Dịch Vụ Tham Vấn Liên Tục

Thoả thuận này quy định các điều khoản của quá trình tham vấn tâm lý liên tục giữa phòng thực hành hoặc nhà trị liệu có giấy phép ("Đơn vị cung cấp") và người nhận dịch vụ ("Thân chủ"). Thoả thuận chỉ có hiệu lực khi CẢ HAI bên đã ký ở phần dưới. Đơn vị cung cấp hoàn thành bảng phí và các quy định trước khi chia sẻ, sau đó Thân chủ xem lại và ký xác nhận — trực tiếp trong ứng dụng, hoặc bằng cách in ra, ký và tải lên bản quét.

Mục 1 — Các Bên

Đơn vị cung cấp (tên phòng thực hành / nhà trị liệu):

Số giấy phép và phạm vi thẩm quyền:

Thân chủ (họ tên đầy đủ theo pháp lý):

Email thân chủ:

Điện thoại thân chủ:

Ngày bắt đầu dịch vụ:

Mục 2 — Dịch Vụ & Phương Pháp

Đơn vị cung cấp sẽ thực hiện dịch vụ tham vấn dựa trên đánh giá chuyên môn và các phương pháp có căn cứ khoa học. Trị liệu là một quá trình đồng hành; không thể bảo đảm kết quả, và Thân chủ có thể chấm dứt dịch vụ bất cứ lúc nào. Đơn vị cung cấp phác thảo phương pháp dự kiến và thời lượng buổi tham vấn thông thường ở phần dưới.

Phương pháp / định hướng chính:

Thời lượng buổi tham vấn thông thường:

Tần suất buổi tham vấn dự kiến:

Tôi hiểu bản chất và phương pháp của dịch vụ tham vấn được mô tả ở trên.

Mục 3 — Phí & Thanh Toán

Các mức phí dưới đây do Đơn vị cung cấp quy định. Thanh toán được thực hiện vào thời điểm mỗi buổi tham vấn, trừ khi có thoả thuận khác bằng văn bản.

Phương thức thanh toán được chấp nhận:

Tôi đã đọc và đồng ý với mức phí và điều khoản thanh toán nêu trên.

Mục 4 — Chính Sách Huỷ Buổi

Các buổi tham vấn được dành riêng cho Thân chủ. Thời hạn báo trước cần thiết để huỷ hoặc dời lịch mà không bị tính phí được nêu ở phần dưới.

Thời hạn báo trước khi huỷ:

Tôi hiểu việc huỷ với thời gian báo trước ít hơn quy định có thể bị tính mức phí áp dụng.

Mục 5 — Bảo Mật & Giới Hạn

Những gì được chia sẻ trong các buổi tham vấn là bảo mật và được bảo vệ bởi các chuẩn mực nghề nghiệp và pháp lý, với một số ngoại lệ giới hạn: nguy cơ gây hại nghiêm trọng cho bản thân hoặc người khác, nghi ngờ ngược đãi trẻ em hoặc người lớn dễ bị tổn thương, và việc tiết lộ theo yêu cầu của lệnh toà hoặc pháp luật.

Tôi hiểu bảo mật được áp dụng, trừ khi việc tiết lộ là cần thiết để ngăn ngừa tổn hại nghiêm trọng hoặc theo pháp luật.

Tôi hiểu hồ sơ của tôi được lưu trữ như thế nào và ai có thể tiếp cận.

Mục 6 — Liên Lạc & Trường Hợp Khẩn Cấp

Tin nhắn giữa các buổi dành cho việc sắp xếp lịch và các vấn đề ngắn gọn, và không được theo dõi liên tục. Tham vấn không phải là dịch vụ khẩn cấp. Nếu quý vị đang trong khủng hoảng hoặc gặp nguy hiểm, hãy liên hệ ngay với dịch vụ cấp cứu tại địa phương hoặc đường dây hỗ trợ khủng hoảng.

Phương thức liên lạc ưa thích giữa các buổi:

Email

Điện thoại

Cổng thông tin bảo mật của thân chủ

Tôi hiểu tham vấn không phải là dịch vụ khủng hoảng và biết cách tiếp cận hỗ trợ khẩn cấp khi cần.

Mục 7 — Xác Nhận

Tôi đã đọc và hiểu từng mục của thoả thuận này.

Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi và tìm kiếm tư vấn độc lập.

Tôi hiểu tôi có thể chấm dứt tham vấn bất cứ lúc nào.

Tôi đồng ý rằng chữ ký điện tử có hiệu lực pháp lý tương đương chữ ký viết tay.

Tôi đồng ý nhận các thông tin liên lạc và bản sao liên quan đến tham vấn qua email.

Mục 8 — Chữ Ký

Đơn vị cung cấp — Phòng thực hành / Nhà trị liệu

Họ tên (viết in):

Ngày:

Thân chủ

Họ tên (viết in):

Ngày:

Không bắt buộc — tải lên bản quét có chữ ký của cả hai bên hoặc tài liệu bổ trợ:

Mẫu này chỉ mang tính tham khảo và không cấu thành tư vấn pháp lý hay lâm sàng. Hãy tham khảo luật sư có chuyên môn và tuân thủ các quy định về cấp phép và quyền riêng tư trong phạm vi thẩm quyền của quý vị trước khi dựa vào tài liệu này.