Kế Hoạch Điều Trị & Thoả Thuận Trị Liệu

Tài liệu này phác thảo sự hiểu biết chung về quá trình trị liệu sắp tới — trọng tâm công việc, cách diễn ra các buổi tham vấn, và những giới hạn giúp mối quan hệ trị liệu của chúng ta an toàn và hiệu quả. Đây là một thoả thuận sống động; chúng ta có thể cùng điều chỉnh khi mục tiêu của quý vị thay đổi.

Phần Mở Đầu

Họ tên thân chủ:

Họ tên nhà trị liệu:

Ngày lập kế hoạch:

Khoảng thời gian kế hoạch (ví dụ: "12 tuần"):

Chẩn Đoán Làm Việc / Định Hình Vấn Đề

Định hình lâm sàng bằng ngôn ngữ dễ hiểu — chúng tôi hiểu gì về trải nghiệm của quý vị và những gì có thể đang góp phần tạo ra trải nghiệm đó:

Chẩn đoán tạm thời theo ICD/DSM (nếu phù hợp):

Tóm tắt vấn đề hiện tại:

Mục Tiêu Điều Trị

Chúng ta sẽ tập trung vào ba mục tiêu SMART — cụ thể, đo lường được, khả thi, liên quan, và có thời hạn.

Phương Pháp Trị Liệu

Các phương pháp dự kiến áp dụng:

CBT — Trị liệu Nhận thức Hành vi

DBT — Trị liệu Hành vi Biện chứng

ACT — Trị liệu Chấp nhận và Cam kết

EMDR — Giải Mẫn Cảm và Tái Xử Lý qua Chuyển Động Mắt

Trị liệu phân tâm động học

Trị liệu nhân văn / lấy thân chủ làm trung tâm

Trị liệu gia đình

Tích hợp / phối hợp nhiều phương pháp

Trị liệu nhóm bổ trợ

Lý do chọn phương pháp này — căn cứ:

Tổ Chức Buổi Tham Vấn

Tần suất buổi tham vấn:

Hằng tuần

Hai tuần một lần

Hằng tháng

Theo nhu cầu

Thời lượng buổi tham vấn (phút):

Hình thức:

Trực tiếp

Video

Điện thoại

Địa chỉ phòng tham vấn:

Phương thức liên lạc ưa thích:

Phí & Thanh Toán

Phí mỗi buổi tham vấn:

Gói hoặc giá theo block, nếu có:

Phương thức thanh toán được chấp nhận:

Cách xử lý bảo hiểm:

Trong mạng lưới — thanh toán trực tiếp

Ngoài mạng lưới — cung cấp hoá đơn để tự nộp

Không có bảo hiểm — tự chi trả

Đã thoả thuận mức phí điều chỉnh

Mức phí điều chỉnh, nếu áp dụng:

Chính Sách Huỷ Buổi

Chi tiết chính sách huỷ buổi:

Tôi hiểu cần báo trước 24 giờ để dời lịch mà không bị tính phí

Tôi hiểu việc huỷ trễ có thể bị tính phí bằng đầy đủ một buổi

Tôi hiểu việc huỷ buổi thường xuyên có thể khiến chúng ta tạm dừng trị liệu và bàn về hướng đi tiếp theo

Bảo Mật & Giới Hạn

Những thông tin chia sẻ, với ai, và các tình huống nhà trị liệu có thể cần thực hiện thêm các bước để bảo đảm an toàn cho quý vị và mọi người:

Tôi hiểu nguyên tắc bảo mật, các giới hạn của bảo mật, và rủi ro về quyền riêng tư khi giao tiếp điện tử (email, tin nhắn, video)

Tôi đồng ý nhà trị liệu có thể liên lạc với người liên lạc khẩn cấp của tôi nếu có nguy cơ cận kề

Tôi đồng ý cung cấp hồ sơ cho bác sĩ hoặc bác sĩ tâm thần được nêu dưới đây

Họ tên bác sĩ / bác sĩ tâm thần:

Lưu Ý Về Tham Vấn Từ Xa

Nếu các buổi tham vấn qua video hoặc điện thoại là một phần công việc, vui lòng xác nhận các điều sau:

Tôi sẽ tham gia ở không gian riêng tư nơi có thể nói chuyện cởi mở

Tôi có phương án dự phòng nếu kết nối bị gián đoạn (số điện thoại để gọi)

Tôi hiểu các buổi qua video chỉ được ghi âm/ghi hình khi có sự đồng ý rõ ràng của tôi

Liên Lạc Giữa Các Buổi

Khoảng thời gian phản hồi tin nhắn thông thường:

Cách tiếp cận hỗ trợ trong khủng hoảng (mang tính thông tin — nhà trị liệu sẽ trao đổi với quý vị về đường dây hỗ trợ tại địa phương và các dịch vụ cấp cứu):

Chữ Ký

Chữ ký thân chủ:

Chữ ký nhà trị liệu:

Chữ ký cha mẹ / người giám hộ hợp pháp (nếu thân chủ là vị thành niên):

Ngày ký:

Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản nêu trên

Cảm ơn niềm tin mà thoả thuận này đại diện. Trị liệu là sự đồng hành; vui lòng nêu bất kỳ điều gì trong thoả thuận này mà quý vị muốn điều chỉnh — sự rõ ràng từ đầu thường giúp ích cho công việc tiếp sau.