治療計畫與諮商服務協議書

本份文件記錄我們對於後續諮商的共同共識——工作焦點、會談進行方式,以及維護諮商關係的界線。本協議為動態文件,可隨您的目標調整一同修訂。

基本資訊

個案姓名:

心理師姓名:

計畫日期:

計畫期程(例如「12 週」):

工作診斷/個案概念化

以淺顯語言描述的臨床概念化——目前對您經驗的理解,以及可能的影響因素:

暫定 ICD/DSM 診斷(若適用):

主訴議題摘要:

治療目標

我們將聚焦於三個 SMART 目標——具體、可衡量、可達成、相關、有時間性。

#	目標	可衡量指標	檢視週次
1
2
3

治療取向

本次諮商預計運用的治療取向:

認知行為治療(CBT)

辯證行為治療(DBT)

接受與承諾治療(ACT)

接受與承諾治療(ACT)

眼動減敏與歷程更新治療(EMDR)

心理動力取向

人本/個人中心治療

家族系統治療

整合/綜合取向

搭配團體治療

選擇此取向的理由:

會談安排

會談頻率:

每週一次

兩週一次

每月一次

視需要安排

單次會談時長(分鐘):

會談形式:

面對面

視訊

電話

諮商所地址:

偏好的聯絡方式:

費用與付款方式

單次會談費用:

若有套裝或方案優惠,請說明:

可接受的付款方式:

保險處理方式:

特約商業保險——直接申報

非特約——提供收據自行申報

無保險——自費

已協議浮動費率

若有浮動費率,費用為:

請假與取消政策

請假/取消政策說明:

本人了解須於 24 小時前通知方可免費改期

本人瞭解逾期取消可能須按該次課程全額計收費用

本人了解臨時取消可能須支付全額會談費用

本人了解多次取消可能導致暫停諮商並重新討論後續安排

保密原則與例外

本中心將分享哪些資訊、與誰分享,以及在什麼情況下心理師可能須採取額外步驟以保障您與他人的安全:

本人了解保密原則及其例外,並知悉電子通訊(電子郵件、簡訊、視訊)的隱私風險

本人同意,當有立即危險時心理師得聯繫緊急聯絡人

本人同意將紀錄釋出予下方所列之主治醫師或精神科醫師

主治醫師/精神科醫師姓名:

遠距諮商注意事項

若諮商部分將以視訊或電話進行,請確認下列事項:

本人會選擇可自在交談、不受打擾的私人空間進行

本人已備妥連線中斷時的備援方案(可改撥之電話)

本人了解視訊會談僅在獲得本人明確同意後始得錄影

會談間聯絡方式

訊息回覆的一般時程:

危機時的求助管道(資訊性說明——心理師將與您討論在地的危機專線與緊急醫療資源):

簽署

個案簽名:

點此簽名

在跳出視窗中手繪簽名

心理師簽名:

點此簽名

在跳出視窗中手繪簽名

家長/監護人簽名(若個案為未成年人):

點此簽名

在跳出視窗中手繪簽名

簽署日期:

本人已閱讀並同意上述條款

感謝您的信任。諮商是一段共同合作的歷程,本協議若有任何想討論或修訂的部分,請隨時提出——清楚的開始,有助於後續工作的推展。

治療計畫與諮商服務協議書

基本資訊

工作診斷/個案概念化

治療目標

治療取向

會談安排

費用與付款方式

請假與取消政策

保密原則與例外

遠距諮商注意事項

會談間聯絡方式

簽署

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