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範本/心理諮商所/個案臨床紀錄與檔案

範本庫

心理諮商所

心理諮商所與心理師適用的初次評估與心理健康篩檢、治療計畫與諮商協議、會談紀錄、進展檢視、結案摘要

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此套件包含的範本

諮商服務指南與執業政策
個案臨床紀錄與檔案
初次評估與心理健康篩檢
治療計畫與諮商服務協議書
會談紀錄(SOAP)
進展檢視
結案摘要與後續追蹤計畫

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2026 © Pocper, Inc. 版權所有。

隱私權 Cookie 政策使用條款授權合約安全性關於我們v1.0.0-516-g621379dafab

app.pocper.com

個案臨床紀錄與檔案

這是我們共同工作歷程唯一的一份長期紀錄——一份在整段諮商過程中持續更新的檔案。它不是每次會談各填一份的表單；當情況有所改變時我們會更新它，每次會談後於會談紀錄中補充，並隨著你的目標演變回顧治療計畫。請將它視為我們雙方共同檢視現況的依據。

個案身分資料

法定全名：

偏好稱呼：

性別代稱：

出生日期：

電子郵件：

電話：

通訊地址：

個案起始日：

緊急聯絡人

聯絡人姓名：

關係：

電話：

主治醫師／精神科醫師及聯絡方式：

主訴議題與個案概念化

尋求諮商的原因——促成這段工作的困擾：

以淺白語言呈現的臨床概念化——我們的理解以及可能的影響因素：

暫定診斷（ICD／DSM），若適用：

相關病史——過往發作、先前諮商、住院經驗、家庭與社會脈絡：

目前用藥

請保持更新——每當有藥物開始、變更或停用時，就更新此表格。

藥物	劑量	開立醫師	起始日

過敏與不良反應：

風險標記

長期性的風險考量——每當有重要變化時檢視並更新。

曾有自殺意念

曾有自傷行為

對他人具風險／曾有攻擊行為

物質使用風險

保護性議題（兒童或易受傷害成人）

目前無風險標記

安全計畫與當前風險紀錄：

風險最後檢視日：

治療計畫狀態

主要治療取向：

會談頻率：

目前目標及各自進展：

目前工作階段：

評估／初期會談

積極治療

鞏固／維持

準備結案

計畫最後檢視日：

會談紀錄

每次會談後新增一列。將最新的放在最上方，方便掌握目前狀況。

日期	次	焦點與進展	後續步驟

持續紀事

任何無法妥善歸入上述欄位的內容——轉介、寄出的信函、與其他專業人員的聯繫、共同議定的決策。以日期標註，最新的放在最上方。

請保持此紀錄更新——它是我們長期共同工作的共享真實依據。

使用這個範本

關於此範本

The 個案臨床紀錄與檔案 template is a ready-to-use form from Pocper's 心理諮商所 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

此範本包含的內容

個案臨床紀錄與檔案
個案身分資料
緊急聯絡人
主訴議題與個案概念化
目前用藥
風險標記
治療計畫狀態
會談紀錄
持續紀事

常見問題

What is the 個案臨床紀錄與檔案 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 心理諮商所 workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?

You share a single link. Clients open it in any browser, complete the form, and their responses sync back to you in real time.

心理諮商所中的更多範本

諮商服務指南與執業政策
初次評估與心理健康篩檢
治療計畫與諮商服務協議書
會談紀錄(SOAP)
進展檢視
結案摘要與後續追蹤計畫