Первичная оценка физиотерапии

Эта первичная оценка устанавливает базовый уровень для эпизода физиотерапевтической помощи. Мы рассмотрим Ваш анамнез, исследуем соответствующие системы и составим план, отвечающий Вашим целям.

Демографические данные пациента

Полное имя:

Дата рождения:

Пол:

Профессия:

Доминантная рука:

Рост: Вес:

Контактный телефон / эл. почта:

Контакт для экстренной связи (имя + телефон):

Информация о направлении

Направивший врач:

Диагноз при направлении:

Код МКБ-10:

Дата направления:

Хирургический анамнез (дата / процедура / хирург, если применимо):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Основная жалоба

Опишите своими словами проблему, с которой Вы обратились:

[Составитель заполняет это при подготовке]

Дата начала:

Механизм травмы:

Конкретный инцидент или контекст (если есть):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Оценка боли

Текущая боль (ВАШ 0-10):

Сильнейшая боль за неделю (0-10):

Слабейшая боль за неделю (0-10):

Локализация и иррадиация (опишите подробно):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Описание схемы тела (отметки, показанные физиотерапевту):

Характер боли:

Усиливающие факторы (положения, движения, активности):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Облегчающие факторы (отдых, лёд, лекарства, положение):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Характер боли:

Анамнез заболеваний

Сопутствующие заболевания (диабет, сосудистые, сердечные, неврологические и т. д.):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Текущие лекарства (название / дозировка / частота):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Если да, когда, где и каков был результат?

[Составитель заполняет это при подготовке]

Постуральная / визуальная оценка

Осанка стоя (вид спереди / сзади / сбоку):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Наблюдение за походкой (каденс, шаг, асимметрия, отклонения):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Используемое вспомогательное средство:

Объём движения (ROM) — активный и пассивный

Для каждого движения зафиксируйте AROM и PROM в градусах, конечное ощущение и воспроизведение боли.

Сгибание плеча — AROM: PROM:

Отведение плеча — AROM: PROM:

Наружная ротация плеча — AROM: PROM:

Внутренняя ротация плеча — AROM: PROM:

Сгибание локтя — AROM: PROM:

Разгибание запястья — AROM: PROM:

Мануальное мышечное тестирование (MMT 0-5)

Балл 0 = нет сокращения, 5 = полная сила против максимального сопротивления.

Мышца 1: Балл: Воспроизведение боли:

Мышца 2: Балл: Воспроизведение боли:

Мышца 3: Балл: Воспроизведение боли:

Мышца 4: Балл: Воспроизведение боли:

Мышца 5: Балл: Воспроизведение боли:

Мышца 6: Балл: Воспроизведение боли:

Специальные тесты

До 6 записей (например, SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — отметьте положительный / отрицательный результат и значимые находки.

[Составитель заполняет это при подготовке]

Функциональные ограничения

Затронутые виды повседневной активности (ADL) — выберите все подходящие.

Конкретные затронутые активности (опишите):

[Составитель заполняет это при подготовке]

Шкалы оценки результата (исходные)

Выбранная шкала (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Исходный балл:

Цели пациента

Своими словами — как для Вас выглядит успех?

[Составитель заполняет это при подготовке]

Клиническое заключение физиотерапевта

Рабочая гипотеза, способствующие факторы, прогностические показатели:

[Составитель заполняет это при подготовке]

Направление плана лечения

Начальное направление лечения, ожидаемая длительность эпизода и ключевые этапы:

[Составитель заполняет это при подготовке]

Подтверждение

Предоставленные мной сведения точны и полны, насколько мне известно

Я согласен(на) участвовать в этой физиотерапевтической оценке

Я понимаю, что план лечения будет обсуждён и согласован со мной до начала терапии

Благодарим Вас за заполнение этой оценки. Ваш физиотерапевт использует эту информацию вместе с данными обследования, чтобы составить план лечения, отвечающий Вашим целям.