Выписной эпикриз и домашняя программа

Полная запись о Вашем эпизоде физиотерапевтической помощи, достигнутых результатах, домашней программе для их поддержания и действиях, если симптомы вернутся.

Заголовок выписки

Имя пациента:

Дата выписки:

Всего проведено сеансов:

Период лечения (например, «10 недель»):

Основной диагноз:

Сводка курса

Первичная картина, проведённое лечение и общая реакция на протяжении эпизода:

[Эмитент заполняет при оформлении]

Достижение целей

Статус цели 1:

Краткие заметки (Цель 1):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Статус цели 2:

Краткие заметки (Цель 2):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Статус цели 3:

Краткие заметки (Цель 3):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Финальные баллы по шкалам результатов

Шкала 1: Исходно: При выписке:

МКИР достигнут для шкалы 1:

Шкала 2: Исходно: При выписке:

МКИР достигнут для шкалы 2:

Финальный статус ROM / MMT

Финальная сводка ROM:

Финальная сводка MMT:

Остаточные дефициты или асимметрии для наблюдения:

[Эмитент заполняет при оформлении]

Функциональный статус при выписке

Что Вы можете делать сейчас / что ещё требует помощи:

[Эмитент заполняет при оформлении]

Статус возврата к работе / спорту:

Программа домашних упражнений

Для каждого упражнения: название, подходы / повторы, частота в неделю и заметки к технике.

Упражнение 1 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 1):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 2 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 2):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 3 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 3):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 4 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 4):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 5 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 5):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 6 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 6):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 7 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 7):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 8 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 8):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 9 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 9):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 10 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 10):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 11 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 11):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Упражнение 12 — название: Подходы/повторы: Частота:

Заметки к технике (Упражнение 12):

[Эмитент заполняет при оформлении]

Изменения активности и распределение нагрузки

Как распределять нагрузку, изменять усиливающие активности и постепенно увеличивать нагрузку:

[Эмитент заполняет при оформлении]

Критерии возврата к спорту / работе

Объективные критерии для полного возврата — например, симметрия прыжка на одной ноге, способность поднимать тяжесть, эталоны выносливости.

[Эмитент заполняет при оформлении]

Стратегии профилактики

Осанка, эргономика, разминка, периодизация и факторы образа жизни:

[Эмитент заполняет при оформлении]

Тревожные признаки / когда вернуться

Внезапная сильная боль, неврологические признаки (онемение, слабость, нарушение функции кишечника / мочевого пузыря), необъяснимый отёк — свяжитесь с нами или обратитесь за неотложной помощью.

[Эмитент заполняет при оформлении]

План наблюдения

Расписание поддерживающих сеансов (например, «1 визит через 6 недель»):

Проверка по телефону или видеозвонку:

Дата следующего приёма (если запланирован):

Направления

Ортопед:

Спортивная медицина:

Диетолог:

Психологическая поддержка:

Группа сообщества / фитнес-центр:

Опрос пациента

Удовлетворённость физиотерапевтической помощью (1-5):

Порекомендуете ли Вы эту клинику?

Да — определённо

Вероятно

Не уверен(а)

Нет

Отзыв (необязательно — что выделилось в Вашем лечении?):

Я даю клинике разрешение использовать мой отзыв и фото в рекламных целях

Размышления физиотерапевта

Что сработало, что применить в следующий раз и любые клинические выводы из этого эпизода:

[Эмитент заполняет при оформлении]

Подписи

Подпись пациента (печатными буквами):

Подпись выписывающего физиотерапевта (печатными буквами):

Дата подписания:

План выписки рассмотрен и принят

Поздравляем с завершением Вашей физиотерапии. Продолжайте регулярно выполнять домашнюю программу, прислушивайтесь к своему телу и обращайтесь к нам, если что-то изменится — мы рядом, когда Вам нужно.