Соглашение о плане физиотерапевтической помощи

Настоящее соглашение определяет условия продолжающегося курса физиотерапии между клиникой («Исполнитель») и пациентом («Клиент»). Оно вступает в силу только после того, как ОБЕ стороны поставят подписи ниже. Исполнитель заполняет сведения о плане и стоимости и подписывает первым, затем передаёт этот документ Клиенту для ознакомления и встречной подписи — либо в приложении, либо распечатав, подписав и загрузив отсканированную копию.

Раздел 1 — Стороны и эпизод помощи

Исполнитель (название клиники):

Лечащий физиотерапевт:

Клиент (полное официальное имя):

Контактный эл. адрес Клиента:

Дата начала эпизода:

Предполагаемая продолжительность эпизода:

Раздел 2 — План помощи и частота

В течение этого эпизода Исполнитель будет реализовывать следующий план помощи:

План помощи является клинической оценкой и может корректироваться по мере прогресса Клиента. Любое существенное изменение будет обсуждено с Клиентом до его применения.

Я прочитал(а) и понимаю план помощи и частоту визитов в этом разделе.

Раздел 3 — Стоимость и оплата

Оплата производится в момент оказания услуги, если письменно не согласовано иное. Если счёт выставляется страховой компании или третьей стороне, Клиент остаётся ответственным за любой остаток, не покрытый ими.

Я прочитал(а) и согласен(на) со стоимостью и условиями оплаты в этом разделе.

Раздел 4 — Посещаемость и отмена

Регулярное посещение важно для Вашего восстановления. Пожалуйста, предупреждайте не менее чем за 24 часа, чтобы перенести или отменить визит. За поздние отмены и пропущенные визиты может взиматься плата, указанная в Разделе 3, а повторные пропуски визитов могут привести к тому, что Исполнитель приостановит или закроет эпизод помощи.

Я понимаю требования к посещаемости и срок предупреждения об отмене.

Раздел 5 — Согласие на лечение и риски

Физиотерапия может включать мануальные техники, лечебные упражнения, физические методы и обучение. Как и при любом физическом лечении, существуют возможные риски, такие как временная болезненность, усталость или, редко, обострение симптомов. Клиент может задавать вопросы, отказаться от любой техники или прекратить лечение в любой момент. Клиенту следует незамедлительно сообщать лечащему физиотерапевту о любых новых или усиливающихся симптомах.

Пожалуйста, укажите любые состояния, лекарства или меры предосторожности, о которых следует знать физиотерапевту:

Я даю согласие на описанное физиотерапевтическое лечение и понимаю его возможные риски и преимущества.

Раздел 6 — Конфиденциальность и документация

Исполнитель хранит клиническую документацию в конфиденциальности и передаёт её только по мере необходимости для Вашего лечения, для выставления счетов или в силу требований закона. С Вашего согласия Исполнитель может общаться с направившим Вас врачом и другими членами Вашей команды помощи. Документация хранится в соответствии с применимыми нормами.

Я прочитал(а) и согласен(на) с условиями конфиденциальности и документации в этом разделе.

Я даю согласие на то, чтобы Исполнитель общался с направившим меня врачом и командой помощи о моём лечении.

Раздел 7 — Общие подтверждения

Я прочитал(а) и понял(а) каждый раздел настоящего соглашения.

У меня была возможность задать вопросы и получить независимую консультацию.

Я согласен(на), что электронные подписи имеют такую же юридическую силу, как и собственноручные.

Я уполномочен(а) заключить настоящее соглашение от имени указанной выше стороны.

Раздел 8 — Подписи

Исполнитель — имя печатными буквами:

Дата:

Клиент — имя печатными буквами:

Дата:

Необязательно — загрузите подписанную обеими сторонами скан-копию этого соглашения:

Этот шаблон предоставляется только для справки и не является юридической или медицинской консультацией. Перед тем как полагаться на этот документ, проконсультируйтесь с квалифицированными специалистами.