ТКМ — первичная анкета и конституциональная оценка

Эта анкета собирает Ваш полный медицинский анамнез, образ жизни и конституциональные особенности, чтобы практик мог точно провести дифференциацию паттернов и составить индивидуальный план ТКМ. Пожалуйста, отвечайте максимально полно — каждая деталь важна.

Информация о пациенте

Полное имя:

Дата рождения:

Небинарный / иной

Предпочитаю не отвечать

Род занятий:

Электронная почта:

Контакт для экстренной связи (имя и телефон):

Главная жалоба

Основная причина визита — опишите своими словами:

Длительность (например, 3 недели, 2 года):

Степень выраженности сейчас (0 = нет, 10 = максимальная):

Анамнез — западная медицина

Хронические заболевания (отметьте все подходящие):

Гипертония

Сердечно-сосудистые заболевания

Астма / заболевания дыхательных путей

Аутоиммунные заболевания

Онкологические заболевания в анамнезе

Прежние операции

Подробности по любому из перечисленного:

Текущие лекарства (название, дозировка, частота):

Известные аллергии:

Анамнез — ТКМ

Известная чувствительность к травам или прежние нежелательные реакции:

Цели от лечения ТКМ

Какие результаты Вы хотели бы получить от этого курса лечения ТКМ?

Подтверждение

Предоставленная мной информация достоверна, насколько мне известно

Я готов(а) следовать рекомендациям по образу жизни и питанию

Я понимаю, что ТКМ дополняет, а не заменяет западную медицинскую помощь

Спасибо. Ваш практик ознакомится с этими ответами перед консультацией и интегрирует их с пальпацией пульса и осмотром языка для составления Вашего индивидуального плана лечения.

ТКМ — первичная анкета и конституциональная оценка

Информация о пациенте

Полное имя:

Дата рождения:

Небинарный / иной

Предпочитаю не отвечать

Род занятий:

Электронная почта:

Контакт для экстренной связи (имя и телефон):

Главная жалоба

Основная причина визита — опишите своими словами:

Длительность (например, 3 недели, 2 года):

Степень выраженности сейчас (0 = нет, 10 = максимальная):

Анамнез — западная медицина

Хронические заболевания (отметьте все подходящие):

Гипертония

Сердечно-сосудистые заболевания

Астма / заболевания дыхательных путей

Аутоиммунные заболевания

Онкологические заболевания в анамнезе

Прежние операции

Подробности по любому из перечисленного:

Текущие лекарства (название, дозировка, частота):

Известные аллергии:

Анамнез — ТКМ

Известная чувствительность к травам или прежние нежелательные реакции:

Цели от лечения ТКМ

Какие результаты Вы хотели бы получить от этого курса лечения ТКМ?

Подтверждение

Предоставленная мной информация достоверна, насколько мне известно

Я готов(а) следовать рекомендациям по образу жизни и питанию

Я понимаю, что ТКМ дополняет, а не заменяет западную медицинскую помощь

Клиника традиционной китайской медицины

ТКМ — первичная анкета и конституциональная оценка

Информация о пациенте

Главная жалоба

Анамнез — западная медицина

Анамнез — ТКМ

Цели от лечения ТКМ

Подтверждение

Об этом шаблоне

Что входит в этот шаблон

Часто задаваемые вопросы

ТКМ — первичная анкета и конституциональная оценка

Информация о пациенте

Главная жалоба

Анамнез — западная медицина

Анамнез — ТКМ

Цели от лечения ТКМ

Подтверждение

Об этом шаблоне

Что входит в этот шаблон

Часто задаваемые вопросы

Больше шаблонов в Клиника традиционной китайской медицины