Kit Profissional de Serviços ao Cliente
Um kit completo para equipes de serviços ao cliente estabelecidas, com contrato anual de serviços e uma revisão aprofundada do progresso de cada cliente
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Começar com o PocperBem-vindo! Este formulário nos ajuda a entender sua situação atual para que possamos conectá-lo com o suporte adequado. Não existem respostas certas ou erradas — compartilhe apenas o que se sentir confortável. Deve levar cerca de 10 minutos para preencher.
Qual é o seu nome completo?
Como você prefere ser chamado?
Data de nascimento:
Telefone:
Endereço de e-mail:
Existe uma forma segura de entrarmos em contato com você? Por favor, descreva suas preferências (ex.: apenas mensagem de texto, evitar ligar antes das 9h):
Onde você está morando atualmente? Marque todas as opções que se aplicam:
Alugando meu próprio lugar
Morando com família ou amigos
Em abrigo ou moradia transitória
Morando no veículo ou ao ar livre
Sem lugar estável no momento
Outro (por favor, descreva abaixo)
Sua situação habitacional atual é estável?
Há algo mais que gostaria de compartilhar sobre sua situação habitacional?
Como você descreveria seu acesso atual a alimentos? Marque todas as opções que se aplicam:
Tenho acesso regular e confiável a alimentos
Às vezes me preocupo em ficar sem comida
Já pulei refeições por falta de comida ou dinheiro
Atualmente uso banco de alimentos ou programa de refeições comunitárias
Tenho restrições alimentares ou alergias que limitam minhas opções
Por favor, descreva quaisquer necessidades ou restrições alimentares que devemos saber:
Você só precisa compartilhar o que se sentir confortável. Isso nos ajuda a conectá-lo com o suporte de saúde adequado.
Você tem atualmente um médico ou profissional de saúde?
Sim, tenho um médico ou clínica regular
Não, não tenho um médico regular
Não tenho certeza / uso pronto-socorro ou clínicas de atendimento imediato
Há alguma necessidade ou preocupação de saúde atual que devemos saber? (ex.: acesso a medicamentos, mobilidade, suporte de saúde mental):
Você tem atualmente plano de saúde ou cartão de benefícios?
Sim
Não
Não tenho certeza
O que melhor descreve sua situação atual de emprego? Marque todas as opções que se aplicam:
Empregado em tempo integral
Empregado meio período ou temporário
Autônomo ou freelancer
Procurando emprego atualmente
Impossibilitado de trabalhar por questões de saúde ou deficiência
Aposentado
Estudante
Quais são suas fontes de renda atuais? Marque todas as opções que se aplicam:
Salário de emprego
Assistência governamental ou apoio de renda
Benefícios por invalidez
Pensão ou renda de aposentadoria
Sem renda atualmente
Há algo mais sobre sua situação de emprego ou renda que gostaria de compartilhar?
Entender quem já está ao seu lado nos ajuda a construir sobre seus pontos fortes existentes.
Quem você tem atualmente em sua rede de apoio? Marque todas as opções que se aplicam:
Membros da família
Amigos
Uma comunidade religiosa ou de fé
Um conselheiro ou profissional de saúde mental
Um assistente social ou gerente de caso
Uma organização comunitária ou grupo de apoio
Sinto que não tenho muita rede de apoio no momento
Há uma pessoa que podemos contatar em seu nome em caso de emergência? Se sim, por favor compartilhe o nome e telefone:
Há algo mais sobre sua rede de apoio que gostaria de nos contar?
Se você tiver documentos que possam nos ajudar a entender melhor sua situação (ex.: identidade, cartas médicas, comprovantes de benefícios), fique à vontade para enviá-los aqui. Isso é opcional.
Obrigado por dedicar seu tempo para preencher este formulário. Suas informações são mantidas em sigilo e serão usadas apenas para conectá-lo com o suporte de que você precisa. Um membro de nossa equipe entrará em contato em breve.
The Formulário de Necessidades Básicas do Cliente template is a ready-to-use form from Pocper's Kit Profissional de Serviços ao Cliente pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.