Prontuário de Reabilitação do Paciente
Este é o seu prontuário permanente na nossa clínica — uma única cópia que você e o seu fisioterapeuta mantêm atualizada ao longo de todos os episódios de tratamento. Não é uma anotação por sessão. Atualize-o sempre que algo mudar: um novo medicamento, uma nova cirurgia, um novo encaminhamento ou uma mudança de convênio.
Identificação e Contato do Paciente
Número do paciente / prontuário:
Profissão / principais exigências físicas do dia a dia:
Médico Solicitante e Equipe de Cuidado
Médico solicitante / cirurgião:
Telefone / fax do encaminhamento:
Clínico geral (se for outro):
Outros profissionais envolvidos (ortopedia, reumatologia, clínica de dor, quiropraxia, personal trainer):
Dados do Convênio e do Pagador
Número da carteirinha / beneficiário:
Sessões autorizadas / utilizadas este ano:
Pagador secundário, dados de acidente de trabalho ou de trânsito:
Histórico Médico Permanente
Cirurgias e datas, fraturas, lesões importantes — tudo o que for permanente e influencie a forma como tratamos você.
Exames de imagem em arquivo (raio-x, RM, TC, ultrassom) — tipo, região, data e achados:
Comorbidades que afetam a tolerância ao exercício (diabetes, doença cardíaca, asma, artrite, condições neurológicas):
Medicamentos Atuais e Alergias
Medicamentos, dose e para que serve cada um (inclua anticoagulantes e corticoides):
Alergias e sensibilidades (látex, fita adesiva, géis tópicos, medicamentos):
Medicamentos revisados pela última vez em:
Precauções Permanentes e Sinais de Alerta
Todo fisioterapeuta que atende você lê esta seção primeiro. Marque tudo o que se aplica e mantenha atualizado.
Detalhe as precauções marcadas acima e quem as estabeleceu:
Registro de Episódios de Tratamento
Uma linha por episódio de tratamento — da primeira avaliação até a alta. Acrescente uma linha cada vez que voltar a nós.
Histórico de Medidas de Resultado
Pontuações acumuladas de todos os episódios — Oswestry, DASH, LEFS, escala numérica de dor, timed-up-and-go, salto unipodal. Mantê-las em uma única tabela deixa a tendência de longo prazo visível de relance.
Envie laudos de imagem, cartas de encaminhamento, descrições cirúrgicas, autorizações do convênio e qualquer correspondência de especialistas.
Preferências de Agendamento e Comunicação
Dias e horários preferidos:
Fisioterapeuta preferido (se houver):
Como devemos contatar você:
Anotações Contínuas do Fisioterapeuta
Registros datados conforme as coisas mudam — uma nova crise, uma mudança nas funções de trabalho, um retorno ao esporte, uma decisão combinada com o médico solicitante. Os mais recentes no topo.
Mantenha este prontuário atualizado — é o registro a partir do qual todo fisioterapeuta da clínica trabalha.