고객 기본 요구사항 양식

환영합니다！이 양식은 현재 상황을 파악하여 적합한 지원 서비스를 연결해 드리기 위한 것입니다。정답이나 오답은 없습니다——편하게 공유할 수 있는 내용만 답해 주세요。작성하는 데 약 10분 정도 소요됩니다。

제1부——개인 기본 정보

법적 성명：

선호하는 호칭：

생년월일：

연락처：

이메일：

선호하는 연락 방식을 알려주세요（예：문자 메시지만、오전 9시 이전 전화 금지）：

제2부——주거 상황

현재 거주 상황을 선택해 주세요（복수 선택 가능）：

직접 임차한 거주지에 살고 있음

가족이나 친구 집에 임시 거주 중

쉼터나 임시 주거 시설에 있음

차량이나 야외 공간에서 생활 중

안정적인 거주지가 없음

기타（아래에 설명）

현재 주거 상황이 안정적인가요？

주거 상황에 대해 추가로 알려주실 내용이 있나요？

제3부——식품 안전

현재 식량 접근 상황을 설명하는 항목을 선택해 주세요（복수 선택 가능）：

정기적이고 안정적인 식량 공급을 받고 있음

식량이 부족해질까봐 걱정될 때가 있음

식량이나 돈이 없어 끼니를 거른 적이 있음

현재 푸드뱅크나 지역 급식 프로그램을 이용 중

식이 제한이나 알레르기가 있어 선택이 제한됨

식이 요구사항이나 제한 사항을 설명해 주세요：

제4부——건강 및 의료 요구사항

편하게 공유할 수 있는 내용만 답해 주세요。적합한 건강 지원을 연결하는 데 활용됩니다。

현재 담당 의사나 주치의가 있나요？

네，담당 의사나 병원이 있습니다

담당 의사가 없습니다

잘 모르겠음／응급실이나 진료소를 이용합니다

알아야 할 건강 관련 요구사항이나 우려사항이 있나요？（예：약 구하기、이동 능력、정신 건강 지원）

현재 건강보험이나 혜택 카드가 있나요？

있음

없음

잘 모르겠음

제5부——고용 및 수입

현재 취업 상태를 가장 잘 설명하는 항목을 선택해 주세요（복수 선택 가능）：

정규직 취업

파트타임 또는 임시직

자영업 또는 프리랜서

현재 구직 중

건강 또는 장애로 인해 근무 불가

은퇴

학생

현재 수입 출처를 선택해 주세요（복수 선택 가능）：

급여 또는 임금

정부 지원 또는 소득 보조

장애 수당

연금 또는 퇴직금

현재 수입 없음

고용이나 수입 상황에 대해 추가로 알려주실 내용이 있나요？

제6부——지원 네트워크

이미 주변에 있는 지원자를 파악하면 기존의 강점을 바탕으로 더 잘 도와드릴 수 있습니다。

현재 지원 네트워크에 포함된 사람들을 선택해 주세요（복수 선택 가능）：

가족

친구

종교 또는 신앙 공동체

상담사나 정신건강 전문가

사회복지사나 사례 관리자

지역 사회 단체나 지원 그룹

현재 지원 네트워크가 거의 없음

비상 연락처가 있나요？있다면 이름과 전화번호를 알려주세요：

지원 네트워크에 대해 추가로 알려주실 내용이 있나요？

관련 서류

상황 파악에 도움이 될 서류（신분증、의료 서류、급여 명세서 등）가 있다면 여기에 업로드할 수 있습니다（선택 사항）。

양식을 작성해 주셔서 감사합니다。제공하신 정보는 철저히 기밀로 유지되며、필요한 지원 서비스를 연결하는 데만 활용됩니다。담당자가 곧 연락드리겠습니다。