Surat Izin Penggunaan Citra Diri
Surat izin ini memberi wewenang kepada Pemohon untuk mengambil dan menggunakan citra, wajah, suara, serta rekaman Subjek pada saluran dan tujuan spesifik yang diuraikan di bawah. Subjek menentukan saluran mana yang diperbolehkan melalui kotak centang pada Bagian 3.
Nama Pemohon atau organisasi:
Bagian 3 — Saluran yang Diizinkan (ditentukan oleh Subjek)
Centang HANYA saluran yang diperkenankan untuk digunakan oleh Pemohon. Saluran yang tidak dicentang TIDAK diizinkan.
Bagian 4 — Penggunaan yang Dikecualikan
Tuliskan penggunaan, konteks, atau modifikasi spesifik yang TIDAK diizinkan Subjek (misalnya iklan politik, konten dewasa, pelatihan AI):
Bagian 5 — Jangka Waktu & Imbalan
Tanggal berakhirnya izin (kosongkan untuk jangka waktu tak terbatas):
Imbalan yang dibayarkan (mata uang dan jumlah; tulis «tidak ada» bila tanpa imbalan):
Subjek dapat mencabut surat izin ini melalui pemberitahuan tertulis 30 hari sebelumnya. Pencabutan tidak memengaruhi materi yang telah diproduksi dan didistribusikan; namun setelah masa pemberitahuan berakhir, Pemohon akan berhenti menggunakan citra Subjek pada produksi baru.
Bagian 6 — Pernyataan dan Tanda Tangan
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Jika Subjek berusia di bawah 18 tahun, orang tua atau wali yang sah juga harus menandatangani:
Orang tua atau wali — nama dicetak:
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Opsional — unggah identitas atau contoh gambar/klip sebagai referensi:
Templat ini hanya disediakan sebagai rujukan. Ketentuan tentang hak citra berbeda-beda menurut yurisdiksi. Konsultasikan dengan penasihat hukum yang berkompeten sebelum mengandalkan dokumen ini, terutama untuk anak di bawah umur atau penggunaan komersial.