Templat perjanjian lintas industri: jasa, kerahasiaan timbal balik, pelepasan tanggung jawab, persetujuan data pribadi, surat kuasa terbatas, dan izin penggunaan citra. Hanya referensi — konsultasikan dengan ahli hukum sebelum digunakan.
Mulai dengan PocperSurat izin ini memberi wewenang kepada Pemohon untuk mengambil dan menggunakan citra, wajah, suara, serta rekaman Subjek pada saluran dan tujuan spesifik yang diuraikan di bawah. Subjek menentukan saluran mana yang diperbolehkan melalui kotak centang pada Bagian 3.
Nama lengkap Subjek:
Tanggal lahir:
Surel:
Telepon:
Nama Pemohon atau organisasi:
Alamat Pemohon:
Nama proyek atau acara:
Centang HANYA saluran yang diperkenankan untuk digunakan oleh Pemohon. Saluran yang tidak dicentang TIDAK diizinkan.
Situs web dan blog milik Pemohon
Media sosial (Instagram, Facebook, TikTok, YouTube, LinkedIn)
Materi pemasaran cetak (brosur, poster, selebaran)
Iklan berbayar (daring dan luring)
Penggunaan internal (materi pelatihan, komunikasi staf)
Siaran pers dan liputan media
Tuliskan penggunaan, konteks, atau modifikasi spesifik yang TIDAK diizinkan Subjek (misalnya iklan politik, konten dewasa, pelatihan AI):
Tanggal mulai izin:
Tanggal berakhirnya izin (kosongkan untuk jangka waktu tak terbatas):
Imbalan yang dibayarkan (mata uang dan jumlah; tulis «tidak ada» bila tanpa imbalan):
Subjek dapat mencabut surat izin ini melalui pemberitahuan tertulis 30 hari sebelumnya. Pencabutan tidak memengaruhi materi yang telah diproduksi dan didistribusikan; namun setelah masa pemberitahuan berakhir, Pemohon akan berhenti menggunakan citra Subjek pada produksi baru.
Saya telah membaca dan memahami surat izin ini.
Saya menyatakan bahwa saya adalah Subjek yang teridentifikasi di atas atau berwenang menandatangani atas nama Subjek.
Saya setuju bahwa tanda tangan elektronik memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan basah.
Subjek — nama dicetak:
Tanggal:
Jika Subjek berusia di bawah 18 tahun, orang tua atau wali yang sah juga harus menandatangani:
Orang tua atau wali — nama dicetak:
Tanggal:
Opsional — unggah identitas atau contoh gambar/klip sebagai referensi:
Templat ini hanya disediakan sebagai rujukan. Ketentuan tentang hak citra berbeda-beda menurut yurisdiksi. Konsultasikan dengan penasihat hukum yang berkompeten sebelum mengandalkan dokumen ini, terutama untuk anak di bawah umur atau penggunaan komersial.
The Surat Izin Penggunaan Citra template is a ready-to-use form from Pocper's Perjanjian Umum pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.