Klinik Fisioterapi

Penilaian awal, rencana perawatan dan tujuan, catatan harian, penilaian ulang kemajuan, dan ringkasan pemulangan dengan program rumah untuk klinik fisioterapi dan rehabilitasi

Mulai dengan Pocper

Penilaian Ulang Kemajuan

Penilaian ulang terjadwal untuk membandingkan temuan saat ini dengan baseline, menilai outcome measures, dan memutuskan apakah akan melanjutkan, memodifikasi, atau melanjutkan ke pemulangan.

Header Penilaian Ulang

Nama pasien:

Tanggal penilaian ulang:

Total sesi sampai saat ini:

Minggu sejak awal episode:

Fisioterapis yang meninjau:

Pengukuran Ulang Nyeri

VAS saat ini (0-10):

VAS baseline (dari penilaian awal):

Perubahan pola nyeri (lokasi, karakter, frekuensi):

Pengukuran Ulang ROM

Untuk setiap gerakan, catat AROM baseline, AROM saat ini, dan perubahan dalam derajat.

Sendi / Gerakan	Baseline	Saat ini	Perubahan
Sendi 1:
Sendi 2:
Sendi 3:
Sendi 4:
Sendi 5:
Sendi 6:

Pengukuran Ulang MMT (0-5)

Otot	Baseline	Saat ini	Perubahan
Otot 1:
Otot 2:
Otot 3:
Otot 4:
Otot 5:
Otot 6:

Tes Khusus Ulang

Tes 1: Hasil:

Tes 2: Hasil:

Tes 3: Hasil:

Penilaian Ulang Outcome Measure

Outcome measure yang dipilih (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / dll.):

Skor baseline: Skor saat ini: Perubahan:

Minimal clinically important difference (MCID) tercapai:

Status Fungsional

Peningkatan ADL yang teramati — pilih semua yang berlaku.

Tonggak fungsional spesifik yang tercapai:

Keterbatasan fungsional yang tersisa:

Penilaian Pencapaian Tujuan

Untuk setiap tujuan: 1 = tidak ada kemajuan, 5 = sepenuhnya tercapai.

Tujuan	Target asli	Status	Penilaian (1-5)
Tujuan 1
Tujuan 2
Tujuan 3

Komentar tentang kemajuan tujuan:

Kepuasan & Laporan Diri Pasien

Kepuasan keseluruhan (1-5):

Apa yang berjalan dengan baik?

Apa yang tidak berjalan? Apa yang ingin Anda ubah?

Penyesuaian Rencana

Modifikasi modalitas (yang mana / bagaimana):

Modifikasi program latihan (progresi / regresi / penekanan baru):

Rujukan untuk pencitraan / konsultasi spesialis (jika diindikasikan):

Kesiapan pemulangan:

Indikator Kesiapan Pemulangan

Tanggal Penilaian Ulang Berikutnya

Dijadwalkan untuk:

Tanda Tangan

Tanda tangan pasien (nama tercetak):

Tanda tangan fisioterapis peninjau (nama tercetak):

Tanggal tanda tangan:

Saya telah meninjau penilaian ulang ini dan menyetujui penyesuaian yang diusulkan

Penilaian ulang selesai. Gunakan rencana yang diperbarui untuk memandu fase perawatan berikutnya, dan terus catat perubahan antar kunjungan — masukan Anda membentuk program ini.

Gunakan template ini

Tentang templat ini

The Penilaian Ulang Kemajuan template is a ready-to-use form from Pocper's Klinik Fisioterapi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

Apa saja yang ada di templat ini

Penilaian Ulang Kemajuan
Header Penilaian Ulang
Pengukuran Ulang Nyeri
Pengukuran Ulang ROM
Pengukuran Ulang MMT (0-5)
Tes Khusus Ulang
Penilaian Ulang Outcome Measure
Status Fungsional
Penilaian Pencapaian Tujuan
Kepuasan & Laporan Diri Pasien
Penyesuaian Rencana
Indikator Kesiapan Pemulangan

Pertanyaan yang sering diajukan

What is the Penilaian Ulang Kemajuan template for?: It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a klinik fisioterapi workflow needs — without the back-and-forth of email.
Can I edit this template?: Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.
How do clients fill it out?: You share a single link. Clients open it in any browser, complete the form, and their responses sync back to you in real time.