Lewati ke konten
Pustaka templat

Klinik Fisioterapi

Penilaian awal, rencana perawatan dan tujuan, catatan harian, penilaian ulang kemajuan, dan ringkasan pemulangan dengan program rumah untuk klinik fisioterapi dan rehabilitasi

Mulai dengan Pocper

Rekam Rehabilitasi Pasien


Ini adalah rekam tetap Anda di klinik kami — satu salinan yang Anda dan fisioterapis jaga tetap mutakhir sepanjang setiap episode perawatan. Ini bukan catatan per kunjungan. Perbarui setiap kali ada perubahan: obat baru, operasi baru, rujukan baru, atau perubahan asuransi.

Identitas & Kontak Pasien

Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Nomor pasien / rekam medis:
Nomor ponsel:
Email:
Alamat rumah:
Pekerjaan / tuntutan fisik harian utama:
Pasien sejak:

Kontak Darurat

Nama:
Hubungan:
Telepon:

Dokter Perujuk & Tim Perawatan

Dokter perujuk / ahli bedah:
Klinik / rumah sakit:
Telepon / faks rujukan:
Dokter umum (jika berbeda):
Klinisi lain yang terlibat (ortopedi, reumatologi, klinik nyeri, kiropraktik, pelatih pribadi):

Detail Asuransi & Penanggung Biaya

Asuransi utama:
Nomor polis / anggota:
Nomor otorisasi:
Kunjungan yang diotorisasi / dipakai tahun ini:
Otorisasi berakhir:
Penanggung sekunder, klaim jaminan kecelakaan kerja atau kendaraan:

Riwayat Medis Permanen

Operasi dan tanggalnya, patah tulang, cedera signifikan — apa pun yang permanen yang memengaruhi cara kami menangani Anda.
Pencitraan tersimpan (rontgen, MRI, CT, ultrasonografi) — jenis, area, tanggal, dan temuan:
Komorbiditas yang memengaruhi toleransi latihan (diabetes, penyakit jantung, asma, artritis, kondisi neurologis):

Obat Saat Ini & Alergi

Obat, dosis, dan kegunaan masing-masing (termasuk pengencer darah dan steroid):
Alergi dan kepekaan (lateks, plester perekat, gel topikal, obat):
Obat terakhir ditinjau:

Kewaspadaan Tetap & Tanda Bahaya

Setiap terapis yang menangani Anda membaca bagian ini lebih dulu. Centang semua yang berlaku dan jaga tetap mutakhir.
Ada pembatasan menahan beban (weight-bearing)
Batas rentang gerak atau penyangga (brace) pasca-operasi
Kondisi jantung — batas denyut jantung atau tenaga
Osteoporosis / kepadatan tulang rendah — hindari benturan tinggi atau mobilisasi rentang ekstrem
Hamil atau baru saja melahirkan
Pusing, pingsan, atau tekanan darah tidak stabil
Alat pacu jantung, perangkat implan, atau logam — batasan elektroterapi
Sensasi kulit terganggu atau luka terbuka di area yang dirawat
Rincian kewaspadaan yang dicentang di atas, dan siapa yang menetapkannya:

Log Episode Perawatan

Satu baris per episode perawatan — dari evaluasi pertama hingga pemulangan. Tambahkan baris setiap kali Anda kembali kepada kami.
Mulai
Selesai
Area tubuh / diagnosis
Terapis
Kunjungan
Hasil saat pemulangan































Riwayat Ukuran Hasil

Skor kumulatif di seluruh episode — Oswestry, DASH, LEFS, penilaian nyeri numerik, timed-up-and-go, single-leg hop. Menyatukannya dalam satu tabel membuat tren jangka panjang terlihat sekilas.
Ukuran
Tanggal
Skor
Catatan

































Peralatan yang Diberikan

Item
Tanggal diberikan
Dikembalikan / diganti
















Dokumen Tersimpan

Unggah laporan pencitraan, surat rujukan, catatan operasi, otorisasi asuransi, dan korespondensi spesialis apa pun.
Unggah berkas

Preferensi Jadwal & Komunikasi

Hari dan jam yang disukai:
Terapis yang disukai (jika ada):
Cara kami menghubungi Anda:
Pesan teks
Email
Panggilan telepon
Perlu penerjemah atau dukungan aksesibilitas — rinci di bawah

Catatan Berkelanjutan Terapis

Entri bertanggal saat ada perubahan — kambuh baru, perubahan tugas kerja, kembali berolahraga, keputusan yang disepakati dengan dokter perujuk. Terbaru di atas.

Jaga rekam ini tetap mutakhir — inilah rekam yang menjadi acuan setiap terapis di klinik.
Gunakan template ini

Templat dalam paket ini

The Klinik Fisioterapi pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Pertanyaan yang sering diajukan

What's included in the Klinik Fisioterapi templates?
The Klinik Fisioterapi pack contains 7 templates: Rekam Rehabilitasi Pasien, Penilaian Awal Fisioterapi, Rencana Perawatan & Tujuan, Catatan Terapi Harian, Penilaian Ulang Kemajuan, Ringkasan Pemulangan & Program Rumah, Panduan Layanan Klinik & Rehabilitasi. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the Klinik Fisioterapi templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.