Klinik Estetik / Dermatologi
Konsultasi dan penilaian kulit, rencana perawatan dengan persetujuan tindakan medis, catatan sesi, tindak lanjut hasil, dan rencana pemeliharaan tahunan untuk klinik estetik, medspas, dan dermatologi
Mulai dengan PocperKonsultasi dan penilaian kulit, rencana perawatan dengan persetujuan tindakan medis, catatan sesi, tindak lanjut hasil, dan rencana pemeliharaan tahunan untuk klinik estetik, medspas, dan dermatologi
Mulai dengan PocperTinjauan klinis dan estetik tahunan yang mencakup perawatan hingga saat ini, status kulit saat ini, kekhawatiran yang sedang berlangsung, dan rencana pemeliharaan untuk 12 bulan ke depan.
Nama pasien:
Tahun yang ditinjau:
Tanggal tinjauan:
Dokter peninjau:
Tahun sebagai pasien:
Cantumkan perawatan per tahun — jenis, area, unit / ml, hasil:
Tipe kulit Fitzpatrick:
Type I
Type II
Type III
Type IV
Type V
Type VI
Tekstur:
Halus
Kasar / tidak rata
Campuran
Pigmentasi:
Warna merata
Bintik matahari / lentigines
Melasma
PIH
Bintik-bintik
Garis & kerutan:
Dahi
Glabela
Crow's feet
Nasolabial
Marionette
Perioral
Vaskularisasi:
Telangiektasia
Flush rosacea
Spider veins
Jerawat:
Komedo
Inflamasi
Kistik
Bekas jerawat
Pori-pori:
Minimal
Sedang
Membesar
Elastisitas:
Kencang
Kekenduran ringan
Kekenduran sedang
Kekenduran lanjut
Hidrasi:
Terhidrasi baik
Dehidrasi
Perubahan dari tahun ke tahun yang teramati:
Tanggal foto arsip terlama:
Tanggal foto arsip terbaru:
Lintasan — peningkatan, penurunan, kekhawatiran baru:
Area yang masih menjadi kekhawatiran pasien:
Tujuan untuk tahun mendatang:
Frekuensi botulinum toxin:
Setiap 3 bulan
Setiap 4 bulan
Setiap 5 bulan
Setiap 6 bulan
Area botulinum toxin yang direncanakan:
Frekuensi filler:
Setiap 6 bulan
Setiap 9 bulan
Setiap 12 bulan
Setiap 18 bulan
Setiap 24 bulan
Area filler yang direncanakan:
Frekuensi laser / IPL:
Bulanan
Per kuartal
Dua kali setahun
Tahunan
Jenis dan indikasi laser / IPL:
Frekuensi chemical peel:
Bulanan
Setiap 6 minggu
Per kuartal
Jenis dan indikasi chemical peel:
Frekuensi dan catatan microneedling / RF / HIFU:
Regimen topikal — rutinitas harian, jadwal pemesanan ulang, uji coba produk baru:
Perkiraan anggaran tahunan:
Pilihan paket yang direkomendasikan:
Pendaftaran program loyalitas / keanggotaan:
Sudah terdaftar
Mendaftar tahun ini
Tidak tertarik
Topik yang dibahas:
Perlindungan matahari
Berhenti merokok
Tidur
Hidrasi
Nutrisi
Manajemen stres
Rujukan dokter umum:
Kesehatan mental terkait citra tubuh:
Ahli gizi:
Dokter gigi untuk harmonisasi:
Skor NPS keseluruhan (0–10):
Testimoni — komentar pasien dengan kata-kata mereka sendiri:
Izin foto untuk pemasaran — hanya wajah yang dianonimkan:
Situs web Klinik (dianonimkan)
Media sosial (dianonimkan)
Portofolio (dianonimkan)
Refleksi dokter mengenai lintasan tahunan pasien dan setiap penyempurnaan pendekatan:
Rencana pemeliharaan ditinjau dan diterima
Terima kasih atas kepercayaan Anda kepada kami untuk perawatan estetik Anda selama satu tahun lagi. Kami menantikan untuk terus mendukung tujuan Anda sepanjang tahun yang akan datang.
The Tinjauan Tahunan & Rencana Pemeliharaan template is a ready-to-use form from Pocper's Klinik Estetik / Dermatologi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.