Konsultasi Estetik & Penilaian Kulit
Konsultasi ini mengumpulkan riwayat perawatan kulit, latar belakang medis, gaya hidup, dan tujuan estetik Anda agar dokter dapat memberikan rekomendasi realistis yang sesuai dengan kulit Anda. Semua rekomendasi adalah opini klinis; tidak ada terapi yang dilakukan hari ini.
Kontak darurat (nama / hubungan / telepon):
Kondisi medis saat ini — sebutkan jika ada:
Kondisi kulit kronis — pilih semua yang berlaku:
Jika ya, tanggal dosis isotretinoin terakhir:
Jika ya, nama antikoagulan dan alasan penggunaan:
Obat-obatan lain saat ini — termasuk OTC dan suplemen:
Alergi — obat, lateks, lidokain, asam hialuronat, topikal, logam, yodium, makanan:
Riwayat Prosedur Kosmetik
Botulinum toxin / dermal filler / laser / operasi sebelumnya — tanggal, area, merek, hasil, komplikasi:
Tekstur: [Dokter mendokumentasikan tekstur kulit yang diamati selama penilaian klinis]
Pigmentasi: [Dokter mendokumentasikan temuan pigmentasi (warna merata/bintik matahari/melasma/PIH/bintik-bintik)]
Garis & kerutan: [Dokter mencatat lokasi garis yang diamati (dahi/glabela/crow's feet/nasolabial/marionette/perioral)]
Vaskularisasi: [Dokter mendokumentasikan temuan vaskular (telangiektasia/flush rosacea/spider veins)]
Jerawat: [Dokter mengklasifikasikan jerawat (komedo/inflamasi/kistik/bekas jerawat)]
Pori-pori: [Dokter menilai ukuran pori (minimal/sedang/membesar)]
Elastisitas / kekenduran: [Dokter menilai kekenduran melalui palpasi/inspeksi (kencang/ringan/sedang/lanjut)]
Hidrasi: [Dokter mendokumentasikan penilaian hidrasi (terhidrasi baik/dehidrasi)]
Apa yang paling mengganggu Anda tentang kulit Anda? Dengan kata-kata Anda sendiri:
Peringkat prioritas — sebutkan 3 kekhawatiran utama Anda dari yang paling penting:
Jalur Perawatan yang Direkomendasikan
Opini klinis dokter (rekomendasi adalah opini klinis, bukan jaminan hasil):
[Penerbit menuliskan ini saat menyusun dokumen]
Perawatan yang direkomendasikan — hingga 4 entri:
Perawatan 1 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Perawatan 2 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Perawatan 3 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Perawatan 4 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Terima kasih telah menyelesaikan konsultasi ini. Dokter Anda akan meninjau penilaian dan mendiskusikan langkah selanjutnya dengan Anda sebelum perawatan apa pun dijadwalkan.