Rekam Kulit dan Perawatan Pasien
Ini adalah rekam tetap Anda di klinik — satu salinan yang Anda dan dokter perbarui bersama setiap kali bertemu. Rekam ini tidak diisi ulang per kunjungan: catatan konsultasi, catatan tindakan, dan hasil kontrol semuanya mengalir kembali ke sini. Perbarui setiap kali kondisi kulit, obat, atau status kesehatan Anda berubah.
Nomor rekam medis / referensi pasien:
Kontak darurat (nama / hubungan / telepon):
Dokter perujuk atau dokter kulit, bila ada:
Dokter penanggung jawab utama:
Keluhan kulit menetap — pilih semua yang sesuai:
Catatan dasar kulit — tekstur, warna, sensitivitas, kecepatan penyembuhan, riwayat keloid:
Alergi dan Obat yang Sedang Digunakan
Alergi — obat, lidokain dan obat bius lain, lateks, asam hialuronat, produk oles, logam, iodin, perekat, makanan:
Obat dan suplemen yang sedang digunakan — termasuk dosis dan dokter yang meresepkan:
Isotretinoin — tanggal dosis terakhir (kosongkan bila tidak pernah):
Antikoagulan / antiplatelet yang digunakan — nama dan indikasi:
Peninjauan obat terakhir dikonfirmasi pada:
Kontraindikasi dan Tanda Status
Centang setiap tanda yang berlaku saat ini, dan hapus centangnya begitu tidak berlaku lagi.
Catatan atas tanda mana pun di atas — tanggal, saran dokter, izin medis yang diperoleh:
Catatan Perawatan Kumulatif
Satu baris per tindakan, yang terbaru di bagian bawah. Catat merek produk dan nomor lot untuk setiap injeksi — ini adalah catatan ketertelusuran.
Lanjutan catatan — teruskan di sini bila tabel sudah penuh:
Pengaturan Alat yang Cocok
Simpan parameter yang ditoleransi baik oleh pasien ini agar dokter mana pun dapat mengulanginya dengan aman.
| | Pengaturan yang ditoleransi | |
|---|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Riwayat Reaksi Tidak Diinginkan
Catat setiap reaksi tak terduga beserta tanggalnya, tindakan yang terkait, cara penanganannya, dan bagaimana akhirnya pulih — termasuk memar berlebihan, bengkak berkepanjangan, nodul, perubahan pigmen, lepuh, atau kejadian vaskular.
Tindakan atau produk yang kini dihindari permanen untuk pasien ini:
Buat indeks kumpulan foto klinis milik pasien ini agar dokter mana pun dapat menemukan foto dasar yang tepat untuk perbandingan.
Cakupan izin penggunaan foto yang tercatat saat ini:
Rangkaian Perawatan di Rumah Saat Ini
Rutinitas pagi — produk sesuai urutan pemakaian:
Rutinitas malam — produk sesuai urutan pemakaian:
Bahan aktif yang digunakan (retinoid, asam, vitamin C, hidrokuinon):
Rangkaian terakhir ditinjau pada:
Catatan bertanggal setiap kali ada perubahan — obat baru, kehamilan, rencana perawatan yang disepakati, target yang tercapai, atau preferensi yang perlu diingat. Yang terbaru di bagian atas.
Rekam terakhir diperbarui pada:
Jaga rekam ini tetap terbarui — inilah catatan yang dibaca setiap dokter di klinik sebelum menyentuh kulit Anda.