Rencana Perawatan & Persetujuan Tindakan Medis
Formulir ini mendokumentasikan perawatan yang direncanakan untuk Anda, menetapkan harapan, dan mencatat persetujuan tindakan medis Anda. Mohon baca setiap bagian dengan saksama dan ajukan pertanyaan sebelum menandatangani. Perawatan tidak akan dilanjutkan sampai persetujuan ini lengkap.
Nama: / merek teknologi atau produk:
Lot # / kedaluwarsa: / parameter:
Area perawatan — jelaskan secara detail:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Unit / ml / passes: / biaya:
Nama: / merek teknologi atau produk:
Lot # / kedaluwarsa: / parameter:
Area perawatan — jelaskan secara detail:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Unit / ml / passes: / biaya:
Nama: / merek teknologi atau produk:
Lot # / kedaluwarsa: / parameter:
Area perawatan — jelaskan secara detail:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Unit / ml / passes: / biaya:
Hasil realistis dan spesifik perawatan yang dapat diharapkan oleh pasien:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Perkiraan munculnya hasil yang terlihat:
Waktu touch-up / perawatan ulang:
Pernyataan Harapan Realistis
Risiko universal mencakup memar, bengkak, kemerahan, asimetri, nyeri, dan infeksi. Risiko spesifik perawatan mencakup oklusi vaskuler untuk filler, reaksi imun atau granuloma, parestesia untuk toksin atau injeksi dekat saraf, hiperpigmentasi untuk laser, dan jaringan parut untuk prosedur invasif. Mohon baca dengan saksama:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Akui setiap risiko utama:
Risiko Langka tetapi Serius
Risiko langka tetapi serius mencakup anafilaksis, oklusi vaskuler dengan potensi kehilangan penglihatan untuk filler, parestesia berkepanjangan, granuloma persisten, rawat inap untuk infeksi parah, dan kerusakan kulit permanen. Kejadian ini jarang terjadi tetapi harus dipertimbangkan sebelum melanjutkan:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Hindari pengencer darah, aspirin, NSAID, minyak ikan, dan alkohol — durasi dan rincian:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Hindari paparan sinar matahari selama (hari):
Petunjuk Perawatan Lanjutan
Perawatan lanjutan berdasarkan jenis perawatan — perkiraan downtime, es, arnica, hindari panas, olahraga, berbaring datar, perlindungan matahari:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Biaya per perawatan (jumlah):
Harga paket — rincian bundel:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Deposit yang dikumpulkan:
Tanggal jatuh tempo saldo:
Metode pembayaran yang diterima:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Rincian kebijakan pembatalan:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Tindak lanjut mana yang berlaku?
Tanggal janji temu Minggu 1:
Tanggal janji temu Minggu 2:
Tanggal janji temu Minggu 4:
Tanggal janji temu Bulan 3:
Konfirmasi Akhir Kehamilan / Menyusui
Tanda tangan pasien (nama tercetak):
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Tanda tangan dokter (nama tercetak):
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Terima kasih. Salinan persetujuan yang ditandatangani akan disimpan dalam rekam medis Anda. Perawatan akan dilanjutkan hanya setelah formulir ini ditandatangani sepenuhnya.