Acogida constitucional, diferenciación de patrones y plan de tratamiento, registros de sesión, prescripciones herbales y cierre de ciclo para clínicas de Medicina Tradicional China y practicantes de MTC
Empezar con PocperEste formulario de acogida recoge sus antecedentes médicos, de estilo de vida y constitucionales para que el/la profesional pueda realizar una diferenciación de patrones precisa y diseñar un plan personalizado de Medicina Tradicional China (MTC). Por favor, responda de la forma más completa que pueda — todos los detalles ayudan.
Nombre completo:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Mujer
Hombre
No binario / otro
Prefiero no decirlo
Profesión:
Estatura (cm):
Peso (kg):
Teléfono:
Correo electrónico:
Contacto de emergencia (nombre y teléfono):
Motivo principal de la visita — descríbalo con sus propias palabras:
Duración (p. ej. 3 semanas, 2 años):
Intensidad actual (0 = ninguna, 10 = la peor):
¿Cuándo comenzaron los síntomas y cómo han evolucionado?
Factores que lo agravan (qué lo empeora):
Factores que lo alivian (qué lo mejora):
Tratamientos previos probados (medicina occidental, MTC, suplementos, autocuidado):
Enfermedades crónicas (marque todas las que correspondan):
Hipertensión arterial
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Asma o enfermedad respiratoria
Enfermedad autoinmune
Antecedentes oncológicos
Cirugías previas
Detalles sobre lo anterior:
Medicación actual (nombre, dosis, frecuencia):
Alergias conocidas:
He recibido tratamiento de MTC anteriormente
Si la respuesta es sí, ¿qué se trató y qué funcionó / qué no funcionó?
Profesional o centro previo (si lo hubo):
Sensibilidades herbales conocidas o reacciones adversas previas:
Tendencias yin / yang:
Más yin (frío, tranquilo, retraído)
Equilibrado
Más yang (caliente, activo, inquieto)
Frío / calor:
Suelo sentir frío (extremidades frías, prefiero el calor)
Suelo sentir calor (cuerpo cálido, prefiero el frescor)
Mixto / alternancia de frío y calor
Deficiencia / exceso:
Signos de deficiencia — fatiga, palidez, voz baja, pulso débil
Signos de exceso — dolor intenso, plenitud, voz fuerte, pulso enérgico
Patrón interno / externo:
Externo — síntomas recientes, superficiales, relacionados con el clima/frío
Interno — síntomas crónicos, relacionados con órganos, más profundos
Notas breves sobre lo anterior:
Elemento predominante (marque el que mejor encaje):
Madera — Hígado / Vesícula Biliar
Fuego — Corazón / Intestino Delgado
Tierra — Bazo / Estómago
Metal — Pulmón / Intestino Grueso
Agua — Riñón / Vejiga
Patrones emocionales habituales (marque todos los que correspondan):
Irritabilidad o ira (Madera)
Ansiedad o agitación (Fuego)
Rumiación o preocupación (Tierra)
Duelo o tristeza (Metal)
Miedo o sobresalto (Agua)
Notas constitucionales:
Inicio del sueño:
Me duermo con facilidad
Dificultad para conciliar el sueño
Tardo más de 30 minutos en dormirme
Despertares durante la noche:
Ninguno — duermo del tirón
Me despierto una vez
Me despierto 2–3 veces
Me despierto con frecuencia y no puedo volver a dormir
Sueños:
Vívidos
Inquietantes / pesadillas
Mínimos / rara vez los recuerdo
Energía a lo largo del día:
Mañana baja — me cuesta arrancar
Bajón a media tarde
Fatiga al anochecer
Estable durante todo el día
Nivel general de fatiga (0 = ninguna, 10 = grave):
Apetito:
Fuerte
Normal
Pobre
Variable
Sabores preferidos (marque todos los que correspondan):
Dulce
Salado
Ácido
Amargo
Picante
Digestión:
Hinchazón después de las comidas
Reflujo ácido o ardor
Pesadez o letargo después de comer
Patrón intestinal:
Regular, una vez al día
Heces blandas
Heces duras o secas / estreñimiento
Alternancia de heces blandas y duras
Sed:
Poca sed
Normal
Sed intensa — bebo mucho
Preferencia por alimentos fríos / calientes:
Prefiero alimentos y bebidas fríos
Prefiero alimentos y bebidas calientes
Frecuencia diurna:
Menos de 4 veces
4–6 veces
7–10 veces
Más de 10 veces
Me despierto para orinar (nicturia)
Número de episodios de nicturia por noche:
Color:
Claro / pálido
Amarillo
Oscuro / concentrado
Sensación:
Ardor
Urgencia
Chorro débil o entrecortado
Duración del ciclo (días):
Flujo:
Ligero
Moderado
Abundante
Con coágulos
Dolor menstrual (0 = ninguno, 10 = grave):
Síntomas premenstruales (estado de ánimo, sensibilidad mamaria, antojos, etc.):
Número de embarazos:
Número de partos a término:
Estrés laboral (0 = ninguno, 10 = extremo):
Frecuencia de ejercicio:
Ninguna / sedentario/a
1–2 veces por semana
3–4 veces por semana
Diariamente
Tabaquismo
Alcohol — ocasional
Alcohol — habitual
Sustancias recreativas
Exposiciones ambientales (productos químicos, polvo, frío, humedad, etc.):
Patrones emocionales recientes — estados de ánimo, desencadenantes, frecuencia:
Nivel de estrés (0 = ninguno, 10 = abrumador):
¿Qué resultados le gustaría obtener de este curso de cuidado con MTC?
La información proporcionada es correcta según mi mejor conocimiento
Estoy dispuesto/a a seguir las recomendaciones de estilo de vida y dietéticas
Comprendo que la MTC es complementaria — y no un sustituto — de la atención médica occidental
Gracias. Su profesional revisará estas respuestas antes de la consulta y las integrará con el diagnóstico de pulso y de lengua para diseñar su plan de cuidado personalizado.
The Acogida Inicial y Valoración Constitucional de MTC template is a ready-to-use form from Pocper's Clínica de Medicina Tradicional China pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.