Acogida Inicial y Valoración Constitucional de MTC

Este formulario de acogida recoge sus antecedentes médicos, de estilo de vida y constitucionales para que el/la profesional pueda realizar una diferenciación de patrones precisa y diseñar un plan personalizado de Medicina Tradicional China (MTC). Por favor, responda de la forma más completa que pueda — todos los detalles ayudan.

Información del paciente

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Mujer

Hombre

No binario / otro

Prefiero no decirlo

Profesión:

Estatura (cm):

Peso (kg):

Teléfono:

Correo electrónico:

Contacto de emergencia (nombre y teléfono):

Motivo de consulta

Motivo principal de la visita — descríbalo con sus propias palabras:

Duración (p. ej. 3 semanas, 2 años):

Intensidad actual (0 = ninguna, 10 = la peor):

Historia de la enfermedad actual

¿Cuándo comenzaron los síntomas y cómo han evolucionado?

Factores que lo agravan (qué lo empeora):

Factores que lo alivian (qué lo mejora):

Tratamientos previos probados (medicina occidental, MTC, suplementos, autocuidado):

Antecedentes médicos — medicina occidental

Enfermedades crónicas (marque todas las que correspondan):

Hipertensión arterial

Diabetes

Enfermedad cardiovascular

Asma o enfermedad respiratoria

Enfermedad autoinmune

Antecedentes oncológicos

Cirugías previas

Detalles sobre lo anterior:

Medicación actual (nombre, dosis, frecuencia):

Alergias conocidas:

Antecedentes médicos — MTC

He recibido tratamiento de MTC anteriormente

Si la respuesta es sí, ¿qué se trató y qué funcionó / qué no funcionó?

Profesional o centro previo (si lo hubo):

Sensibilidades herbales conocidas o reacciones adversas previas:

Valoración de los Ocho Principios

Tendencias yin / yang:

Más yin (frío, tranquilo, retraído)

Equilibrado

Más yang (caliente, activo, inquieto)

Frío / calor:

Suelo sentir frío (extremidades frías, prefiero el calor)

Suelo sentir calor (cuerpo cálido, prefiero el frescor)

Mixto / alternancia de frío y calor

Deficiencia / exceso:

Signos de deficiencia — fatiga, palidez, voz baja, pulso débil

Signos de exceso — dolor intenso, plenitud, voz fuerte, pulso enérgico

Patrón interno / externo:

Externo — síntomas recientes, superficiales, relacionados con el clima/frío

Interno — síntomas crónicos, relacionados con órganos, más profundos

Notas breves sobre lo anterior:

Tendencias de los Cinco Elementos

Elemento predominante (marque el que mejor encaje):

Madera — Hígado / Vesícula Biliar

Fuego — Corazón / Intestino Delgado

Tierra — Bazo / Estómago

Metal — Pulmón / Intestino Grueso

Agua — Riñón / Vejiga

Patrones emocionales habituales (marque todos los que correspondan):

Irritabilidad o ira (Madera)

Ansiedad o agitación (Fuego)

Rumiación o preocupación (Tierra)

Duelo o tristeza (Metal)

Miedo o sobresalto (Agua)

Notas constitucionales:

Sueño y energía

Inicio del sueño:

Me duermo con facilidad

Dificultad para conciliar el sueño

Tardo más de 30 minutos en dormirme

Despertares durante la noche:

Ninguno — duermo del tirón

Me despierto una vez

Me despierto 2–3 veces

Me despierto con frecuencia y no puedo volver a dormir

Sueños:

Vívidos

Inquietantes / pesadillas

Mínimos / rara vez los recuerdo

Energía a lo largo del día:

Mañana baja — me cuesta arrancar

Bajón a media tarde

Fatiga al anochecer

Estable durante todo el día

Nivel general de fatiga (0 = ninguna, 10 = grave):

Alimentación y digestión

Apetito:

Fuerte

Normal

Pobre

Variable

Sabores preferidos (marque todos los que correspondan):

Dulce

Salado

Ácido

Amargo

Picante

Digestión:

Hinchazón después de las comidas

Reflujo ácido o ardor

Pesadez o letargo después de comer

Patrón intestinal:

Regular, una vez al día

Heces blandas

Heces duras o secas / estreñimiento

Alternancia de heces blandas y duras

Sed:

Poca sed

Normal

Sed intensa — bebo mucho

Preferencia por alimentos fríos / calientes:

Prefiero alimentos y bebidas fríos

Prefiero alimentos y bebidas calientes

Micción

Frecuencia diurna:

Menos de 4 veces

4–6 veces

7–10 veces

Más de 10 veces

Me despierto para orinar (nicturia)

Número de episodios de nicturia por noche:

Color:

Claro / pálido

Amarillo

Oscuro / concentrado

Sensación:

Ardor

Urgencia

Chorro débil o entrecortado

Historia menstrual / ginecológica (si procede)

Duración del ciclo (días):

Flujo:

Ligero

Moderado

Abundante

Con coágulos

Dolor menstrual (0 = ninguno, 10 = grave):

Síntomas premenstruales (estado de ánimo, sensibilidad mamaria, antojos, etc.):

Número de embarazos:

Número de partos a término:

Estilo de vida

Estrés laboral (0 = ninguno, 10 = extremo):

Frecuencia de ejercicio:

Ninguna / sedentario/a

1–2 veces por semana

3–4 veces por semana

Diariamente

Tabaquismo

Alcohol — ocasional

Alcohol — habitual

Sustancias recreativas

Exposiciones ambientales (productos químicos, polvo, frío, humedad, etc.):

Estado emocional

Patrones emocionales recientes — estados de ánimo, desencadenantes, frecuencia:

Nivel de estrés (0 = ninguno, 10 = abrumador):

Objetivos para el cuidado de MTC

¿Qué resultados le gustaría obtener de este curso de cuidado con MTC?

Reconocimiento

La información proporcionada es correcta según mi mejor conocimiento

Estoy dispuesto/a a seguir las recomendaciones de estilo de vida y dietéticas

Comprendo que la MTC es complementaria — y no un sustituto — de la atención médica occidental

Gracias. Su profesional revisará estas respuestas antes de la consulta y las integrará con el diagnóstico de pulso y de lengua para diseñar su plan de cuidado personalizado.