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物理治疗诊所

物理治疗诊所与康复机构适用的初次评估、治疗方案、每日治疗记录、进展复评与出院摘要

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患者康复记录

这是您在本诊所的常设病历——由您与治疗师共同维护、贯穿每一段疗程的一份记录，并非每次就诊的单次记录。只要有变动就更新它：新的用药、新的手术、新的转诊，或保险变更。

患者身份与联系方式

姓名：

出生日期：

病历号：

手机号码：

电子邮箱：

家庭住址：

职业／日常主要体力需求：

初诊日期：

紧急联系人

姓名：

关系：

电话：

转诊医师与照护团队

转诊医师／外科医师：

诊所／医院：

转诊电话／传真：

家庭医师（若不同）：

其他参与照护的医疗人员（骨科、风湿免疫科、疼痛门诊、脊骨神经、私人教练）：

保险与付款信息

主要保险：

保单／会员号：

核准编号：

本年度核准／已使用次数：

核准到期日：

次要付款方、工伤或车祸理赔细节：

永久病史

手术及日期、骨折、重大伤害——任何会长期影响我们治疗方式的事项。

既有影像检查（X光、MRI、CT、超声波）——类型、部位、日期与检查结果：

会影响运动耐受度的合并症（糖尿病、心脏病、哮喘、关节炎、神经系统疾病）：

目前用药与过敏

药物、剂量及各自的用途（包含抗凝血剂与类固醇）：

过敏与敏感（乳胶、胶带、外用凝胶、药物）：

用药最近检视日期：

常设注意事项与警示信号

每位为您治疗的治疗师都会先读这一段。勾选所有适用项目并随时更新。

目前有负重限制

术后关节活动度或护具限制

心脏疾病——心率或运动强度上限

骨质疏松／骨密度偏低——禁止高冲击或末端范围松动

怀孕或近期产后

头晕、昏厥或血压不稳

心脏起搏器、植入式装置或体内金属——电疗限制

治疗部位皮肤感觉异常或有开放性伤口

上方所勾选注意事项的细节，以及由谁设定：

疗程记录

每一段疗程一行——从初次评估到结案。每次回来就诊时新增一行。

开始	结束	身体部位／诊断	治疗师	次数	结案成果

疗效评量记录

跨所有疗程的累积分数——Oswestry、DASH、LEFS、疼痛数值评分、起立行走测试、单腿跳。集中在一张表能一眼看出长期趋势。

评量项目	日期	分数	备注

提供的器材

品项	提供日期	归还／更换

存档文件

上传影像报告、转诊信、手术记录、保险核准函及任何专科往来文件。

上传文件

排程与联系偏好

偏好的日期与时段：

偏好的治疗师（若有）：

我们该如何联系您：

短信

电子邮箱

电话

需要口译或无障碍协助——请于下方说明

治疗师持续记录

随情况变化的日期记录——新的急性发作、工作内容改变、重返运动、与转诊医师共同决定的事项。最新的放在最上面。

请随时更新此记录——它是诊所里每位治疗师工作时依据的病历。

使用此模板

关于此模板

患者康复记录是 Pocper 物理治疗诊所模板包中一份可直接使用的表单。你可以按自己的流程调整字段，再分享链接让客户填写并上传文件，内容会实时同步。

此模板包含的内容

患者康复记录
患者身份与联系方式
紧急联系人
转诊医师与照护团队
保险与付款信息
永久病史
目前用药与过敏
常设注意事项与警示信号
疗程记录
疗效评量记录
提供的器材
存档文件

常见问题

患者康复记录这份模板是做什么用的？

这是一份你发给客户的结构化表单，用来收齐物理治疗诊所流程需要的资料、文件与签名，不必再用电子邮件来回确认。

这份模板可以编辑吗？

可以。导入你的 Pocper 工作区之后，分享前可以新增、删除或改写任何字段。所有模板都能完全编辑。

客户要怎么填写？

你只需要分享一个链接。客户用任何浏览器打开、填完表单，回复就会实时同步回到你这边。

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