物理治疗初次评估

本次初次评估为您此次物理治疗疗程建立基线。我们将回顾病史,检查相关系统,并设计一个符合您目标的方案。

患者基本信息

姓名:

出生日期:

性别:

职业:

惯用手:

身高: 体重:

联系电话 / 邮箱:

紧急联系人(姓名+电话):

转诊信息

转诊医师:

转诊诊断:

ICD-10 编码:

转诊日期:

手术史(日期 / 手术名称 / 主刀医师,如有相关):

主诉

请用您自己的话描述就诊原因:

发病日期:

受伤机制:

具体事件或情境(如有):

疼痛评估

当前疼痛(VAS 0-10):

本周最严重疼痛(0-10):

本周最轻疼痛(0-10):

疼痛位置与放射模式(请详述):

人体图标记说明(向治疗师指出):

疼痛性质:

加重因素(姿势、动作、活动):

缓解因素(休息、冰敷、药物、姿势):

疼痛模式:

既往病史

相关疾病(糖尿病、血管、心脏、神经系统等):

当前用药(名称 / 剂量 / 频率):

若是,请说明时间、地点及结果:

体态 / 观察评估

站立位姿势(前面 / 后面 / 侧面观):

步态观察(节奏、步幅、不对称、偏移):

使用的助行器具:

关节活动度(ROM)——主动与被动

每个动作请记录 AROM 与 PROM(度数)、终末感及是否诱发疼痛。

肩关节屈曲——AROM: PROM:

肩关节外展——AROM: PROM:

肩关节外旋——AROM: PROM:

肩关节内旋——AROM: PROM:

肘关节屈曲——AROM: PROM:

腕关节背伸——AROM: PROM:

徒手肌力测试(MMT 0-5)

0 级=无收缩,5 级=对抗最大阻力的完全肌力。

肌肉 1: 等级: 诱发疼痛:

肌肉 2: 等级: 诱发疼痛:

肌肉 3: 等级: 诱发疼痛:

肌肉 4: 等级: 诱发疼痛:

肌肉 5: 等级: 诱发疼痛:

肌肉 6: 等级: 诱发疼痛:

特殊检查

最多 6 项(如 SLR、Phalen、Empty Can、Spurling、Drop Arm、Lachman)——记录阳性 / 阴性及相关发现。

功能受限

受影响的日常生活活动(ADL)——可多选。

具体受影响的活动(请描述):

疗效评估量表(基线)

所选量表(Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

基线分数:

患者目标

请用您自己的话描述——您心中的成功是什么样的?

治疗师临床印象

初步假设、相关因素、预后指标:

治疗方向

初步治疗方向、预期疗程长度及关键里程碑:

确认同意

本人提供的信息准确完整,据本人所知属实

本人同意参与此次物理治疗评估

本人理解治疗方案将于治疗开始前与本人讨论并达成一致

感谢您完成此次评估。您的治疗师将结合本表信息与检查发现,为您量身设计一个符合您目标的治疗方案。