活动免责同意书

请仔细阅读本文件。参加者一经签署,即表示已自愿承担下列活动所涉之风险,并就特定请求免除提供者之责任。如参加者为未成年人,须由父母或法定监护人共同签署。

第一部分 — 参加者资料

参加者全名:

出生日期:

通讯地址:

联系电话:

紧急联系人姓名:

紧急联系人电话:

第二部分 — 活动与提供者

提供者名称:

活动 / 场地:

活动日期:

第三部分 — 风险承担

上述活动存在固有的人身伤害、财产损失或死亡风险。所述风险包括但不限于:跌倒、碰撞、拉伤、器材故障、天气因素及其他参加者的行为。

本人已获知本活动的风险,并理解上述风险无法完全消除。

本人自愿选择参加,并承担一切已知及未知的风险。

本人确认身体状况适合参加本活动,或已将相关健康状况充分告知提供者。

需告知提供者的疾病或过敏 (如无,请填「无」):

第四部分 — 请求权之免除

在法律允许的最大范围内,参加者免除提供者及其所有人、员工、代理人因一般过失而与本活动相关产生的任何请求、要求或诉因。本免除「不」涵盖重大过失或故意不当行为。

本人已阅读并同意上述请求权免除条款。

第五部分 — 影像同意 (选填)

本人同意提供者于活动中拍摄可能包含本人的照片或视频,并将其用于宣传用途。

第六部分 — 确认与签署

本人已阅读并理解本同意书各部分的内容。

本人已有机会在签署前提出疑问。

本人同意电子签名与亲笔签名具有同等法律效力。

参加者 — 正楷姓名:

日期:

如参加者未满 18 周岁,须由父母或法定监护人在下方一并签署:

父母 / 监护人 — 正楷姓名:

日期:

选填 — 上传已会签扫描件或医师健康证明:

本范本仅供参考。各地法律法规不同,可能限制免责条款的效力。在签署或援用本文件前,请先咨询具备资格的法律专业人士。