新患者与主人资料表

欢迎来到本宠物医院。请告诉我们您爱宠与您的信息,让我们的团队能提供最贴心的照护。若您有之前宠物医院的疫苗接种或病历资料,欢迎于表单最后上传。

主人全名:

手机号码(爱宠就诊期间最容易联系到您的号码):

电子邮箱:

爱宠名字:

物种(请勾选一项):

犬

猫

兔

鸟类

小型哺乳类(仓鼠、豚鼠、雪貂等)

爬行类 / 特殊宠物(请于下方注明)

品种(或混种):

出生日期(或年龄估计):

请勾选您爱宠已接种的疫苗。若您不确定,请留空,我们会与您一起核对记录。

狂犬病疫苗

最近一次狂犬病疫苗加强日期(若有记录):

您的爱宠曾被诊断出以下哪些疾病?请勾选所有符合的选项:

心脏病 / 心杂音

肾脏或肝脏疾病

糖尿病

癫痫 / 抽搐

关节炎 / 行动问题

癌症 / 肿瘤病史

无已知问题

请列出当前所有药物与保健品(名称、剂量、频率):

已知的药物、食物或环境过敏:

本次就诊主要原因(症状、健康检查、疫苗接种等):

了解您的爱宠在宠物医院的行为表现有助于我们确保所有人的安全与平稳。请勾选所有符合的选项:

通常友善且放松

到陌生场所时害羞或害怕

曾咬、抓或对照护人员吼叫

不擅长与其他动物相处

过去就诊时曾需要戴嘴套或镇静

请上传疫苗记录、之前的血液检查报告或任何您希望我们查阅的文件:

上传文件

感谢您。请放心将您的爱宠交给我们 — 我们的团队会在就诊前查阅这些信息,并据此量身定制检查内容。

新患者与主人资料表

第一部分 — 主人 / 监护人资料

第二部分 — 关于您的爱宠

第三部分 — 疫苗接种状况

第五部分 — 病史与当前状况

第六部分 — 个性与照护

第七部分 — 之前的兽医与病历

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