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模板/宠物医院/手术与麻醉同意书

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宠物医院

宠物患者登记、手术与安乐死同意书、治疗报价、出院指示和寄宿合同，适用于小动物诊所

开始使用 Pocper

本套模板包含

患病健康记录与宠物病历
新患者与主人资料表
手术与麻醉同意书
治疗方案与费用授权书
出院须知与居家照护说明
寄宿合同与照护说明
安乐死同意书与后续照护选项
诊所服务、收费与政策指南

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手术与麻醉同意书

本表格说明您爱宠即将接受的手术项目、可能的风险,以及我们在进行手术前需要您确认的事项。请仔细阅读每个段落,若有任何疑问,请向我们的团队提出。

第一部分 — 患者与手术项目

宠物名字:

物种 / 品种:

手术当日体重:

预定手术项目:

手术日期:

送达时间:

主治兽医师:

第二部分 — 术前禁食

为降低麻醉过程中呕吐与吸入性肺炎的风险,狗猫在手术前一晚午夜后应停止进食固态食物,通常可正常饮水至送达时间。兔子、豚鼠与小型特殊宠物「不可」禁食,请务必与我们的团队确认。

我确认宠物已遵守本院提供的禁食指示。

最后进食 / 饮水时间:

第三部分 — 麻醉风险告知

麻醉是进行安全手术的必要步骤,但仍存在风险;高龄宠物、短吻(扁脸)品种及有潜在疾病者风险较高。我们的团队将于手术全程监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压及体温。

我了解麻醉具有风险,任何结果皆无法保证。

我了解宠物可能属于短吻品种或较高风险族群,并同意所采用的麻醉方案。

我同意于术前进行血液检查,以筛查潜在问题。

我拒绝术前血液检查,并同意承担额外风险。

我同意手术过程中静脉输液,以维持血压及器官灌流。

第四部分 — 可选加购项目

宠物于麻醉期间,我们可同时进行下列服务,通常更安全且更经济。请勾选您希望加购的项目:

植入芯片

修剪指甲

清洁耳朵

挤肛门腺

拔除滞留乳牙(如发现)

将切除的肿块送交病理活检

第五部分 — 急救偏好

万一发生心肺停止的紧急状况,请事先表达您的选择。兽医急救 CPR 的成功率约为 5–10%,即便成功也可能造成肋骨骨折或神经损伤。

全面急救 — 胸腔按压、气管插管、急救药物(另计费用)

仅限闭胸急救(不进行开胸心脏按摩)

不施行急救 (DNR) — 让宠物安详离世

第六部分 — 手术期间的联系方式

手术期间最佳联系电话:

若无法联系上您的备用电话:

若手术中发现非预期状况而无法联系上您,请表达您的偏好:

依兽医师最佳临床判断处置;我信任兽医师继续进行。

暂停手术并唤醒宠物;任何额外处置前务必先与我联系。

第七部分 — 授权与签名

我已阅读并了解本表内容,同意授权进行上述手术及麻醉处置。

感谢您信任我们照护您的爱宠,手术完成后我们将立即与您联系。

授权代表 — 签署人姓名(正楷):

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

签署日期:

签署人 — 姓名(正楷):

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

签署日期:

使用此模板

关于此模板

The 手术与麻醉同意书 template is a ready-to-use form from Pocper's 宠物医院 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

此模板包含的内容

手术与麻醉同意书
第一部分 — 患者与手术项目
第二部分 — 术前禁食
第三部分 — 麻醉风险告知
第四部分 — 可选加购项目
第五部分 — 急救偏好
第六部分 — 手术期间的联系方式
第七部分 — 授权与签名

常见问题

What is the 手术与麻醉同意书 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 宠物医院 workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?

You share a single link. Clients open it in any browser, complete the form, and their responses sync back to you in real time.

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寄宿合同与照护说明
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