安乐死同意书与后续照护选项

我们了解您正面临十分艰难的抉择,非常遗憾。请不要急着填写本表格;若有任何不清楚或难以决定的地方,我们的团队都会陪在您身边,逐段说明。

第一部分 — 宠物与主人

宠物名字:

物种 / 品种:

年龄 (约):

目前体重:

主人姓名:

今日最佳联系电话:

施行日期:

第二部分 — 选择安乐死的原因

请描述宠物目前的状况以及做此决定的原因:

第三部分 — 施行流程说明

安乐死分两阶段进行。首先给予镇静剂,让宠物深度放松并进入无意识状态;接着以静脉注射过量麻醉剂,通常于一至两分钟内心脏会温和停止。过世后可能出现反射性抽动、呼吸动作或排尿排便的情形,这些都属正常反应,宠物并未受苦。

我已了解施行流程,并知悉此过程为不可逆。

第四部分 — 是否陪伴在旁

无论您如何选择都可以。许多家庭觉得陪在宠物身边感到安慰;也有人选择事先道别,都是合适的选择。

我希望全程陪伴在侧。

我只希望陪伴至镇静阶段,不陪伴最后一针注射。

我选择事先道别,不在场陪伴。

第五部分 — 后续处理

个别火化 — 骨灰以骨灰罐或木盒返还予我

集体火化 — 骨灰不返还

我将领回宠物自行土葬 (请遵守当地法规)

我将自行联系殡葬业者接运

第六部分 — 纪念物品

除特别注明外,下列纪念物品免费提供。请勾选您希望保留的项目。

墨印或陶土脚印

毛发纪念

纪念照片

谢谢,不需要纪念物品

若您希望纪念包附上照片,欢迎上传 (非必填):

第七部分 — 授权与签名

本人为宠物之合法主人 (或授权代理人),在自由意志下同意施行安乐死及上方所选之后续处理方式。

就本人所知,该宠物于过去 10 天内未咬伤任何人或动物。

道别时,有什么您希望兽医团队知道的事?

感谢您用一生的爱陪伴了它。今日能与您同在,是我们的荣幸,我们将以最温柔的方式照护它。

授权代表 — 签署人姓名(正楷):

签署日期:

签署人 — 姓名(正楷):

签署日期: