Tiếp Nhận & Đánh Giá Chăm Sóc Sau Sinh

Phiếu tiếp nhận này thu thập thông tin thiết yếu về mẹ và bé sơ sinh để đội ngũ chăm sóc của chúng tôi chuẩn bị một kỳ ở cữ phù hợp riêng cho quý vị. Vui lòng trả lời đầy đủ nhất có thể — quý vị có thể bổ sung mọi mục sau cùng nhân viên của chúng tôi.

Thông Tin Người Mẹ

Họ và tên:

Ngày sinh:

Số CMND/CCCD hoặc hộ chiếu:

Số điện thoại:

Địa chỉ:

Thai Kỳ & Sinh Nở

Ngày sinh con:

Phương thức sinh:

Sinh thường

Mổ lấy thai có kế hoạch

Mổ lấy thai cấp cứu

VBAC (sinh thường sau mổ lấy thai)

Biến chứng trong thai kỳ hoặc khi sinh:

Tên bác sĩ sản khoa:

Phòng khám / bệnh viện:

Nhóm máu:

A — Rh+

A — Rh-

B — Rh+

B — Rh-

AB — Rh+

AB — Rh-

O — Rh+

O — Rh-

Thông Tin Bé Sơ Sinh

Tên bé (hoặc tên tạm):

Ngày sinh:

Tuổi thai (tuần):

Cân nặng khi sinh:

Chiều dài khi sinh:

Điểm APGAR (1 / 5 phút):

Lưu khoa NICU:

Có

Không

Nếu có, lý do và thời gian lưu khoa NICU:

Kế Hoạch Cho Bé Bú

Phương pháp cho bé bú ưu tiên:

Bú mẹ hoàn toàn

Kết hợp sữa mẹ và sữa công thức

Sữa công thức hoàn toàn

Chưa quyết định — cần tư vấn

Hỗ trợ hút sữa cần thiết:

Có — cần trung tâm cung cấp máy hút sữa

Có — tự mang máy hút sữa

Hiện chưa có kế hoạch hút sữa

Khó khăn hoặc lo lắng về tiết sữa muốn chia sẻ:

Tiền Sử Sức Khoẻ Của Mẹ

Bệnh nền sẵn có:

Yếu tố nguy cơ sau sinh — đánh dấu tất cả các mục phù hợp:

Tiểu đường thai kỳ

Tiền sản giật

Băng huyết sau sinh

Tiền sử về sức khoẻ tâm thần

Khác

Thuốc đang sử dụng và liều lượng:

Dị ứng (thực phẩm, thuốc, môi trường):

Tiền Sử Sức Khoẻ Của Bé

Vấn đề sức khoẻ hoặc theo dõi cần lưu ý:

Dị ứng đã biết:

Tên bác sĩ nhi:

Liên hệ bác sĩ nhi:

Yêu Cầu Ăn Uống & Văn Hoá

Yêu cầu chế độ ăn:

Ăn chay

Thuần chay

Halal

Kosher

Không có hạn chế

Sở thích về ở cữ theo văn hoá:

Bài thuốc bổ truyền thống Trung Hoa

Thực đơn kiểu Hàn Quốc (canh rong biển miyeokguk)

Chăm sóc sau sinh kiểu Nhật Bản

Theo chuẩn phương Tây

Kết hợp / linh hoạt

Món ăn cụ thể muốn có:

Món ăn cụ thể cần tránh:

Mục Tiêu & Mong Đợi Trong Kỳ Ở Cữ

Người mẹ mong đạt được điều gì trong kỳ ở cữ?

Liên Hệ Khẩn Cấp

Tên người liên hệ chính:

Quan hệ với người liên hệ chính:

Số điện thoại người liên hệ chính:

Tên người liên hệ phụ:

Quan hệ với người liên hệ phụ:

Số điện thoại người liên hệ phụ:

Xác Nhận

Tôi xác nhận thông tin khai báo trên là chính xác trong khả năng hiểu biết của mình

Tôi cam kết sẽ thông báo kịp thời cho nhân viên về mọi thay đổi sức khoẻ, thuốc men hoặc thông tin liên hệ

Tôi đồng ý cho phép chia sẻ thông tin y tế trong nội bộ đội ngũ chăm sóc nhằm bảo đảm chăm sóc an toàn cho mẹ và bé

Cảm ơn quý vị. Đội ngũ chăm sóc của chúng tôi sẽ xem xét phiếu tiếp nhận này và liên hệ để xác nhận thêm chi tiết trước khi kỳ ở cữ bắt đầu.