物理治療照護計畫協議書

本協議書載明診所(「服務方」)與個案(「客戶」)之間持續進行之物理治療療程的條款。須經雙方於下方簽署後方始生效。服務方先完成計畫與費用細節並簽署,再將本文件提供予客戶審閱及會簽——可於應用程式內完成,或列印、簽署後上傳掃描檔。

第一節 — 當事人與照護期程

服務方(診所名稱):

治療師:

客戶(法定全名):

客戶聯絡電子郵件:

照護期程起始日:

預估照護期程長度:

第二節 — 照護計畫與頻率

服務方將於本照護期程內提供下列照護計畫:

照護計畫為臨床評估之推估,並可能隨客戶進展而調整。任何重大變更皆會於實施前與客戶討論。

本人已閱讀並理解本節之照護計畫與就診頻率。

第三節 — 費用與付款

除另有書面約定外,費用應於服務時支付。若由保險或第三方付款,客戶對任何未獲給付之餘額仍負清償責任。

本人已閱讀並同意本節之費用與付款條款。

第四節 — 出席與取消

穩定出席對您的復原十分重要。改期或取消就診請至少提前 24 小時通知。逾期取消及未到就診可能依第三節所列費用收費,且反覆缺席可能導致服務方暫停或結束照護期程。

本人理解出席之要求與取消通知之期限。

第五節 — 治療同意與風險

物理治療可能包含徒手技術、治療性運動、儀器治療與衛教。如同任何身體治療,均可能有潛在風險,例如暫時性痠痛、疲勞,或極少數情況下的症狀加重。客戶可隨時提問、拒絕任何技術或停止治療。客戶應立即向治療師回報任何新發生或惡化的症狀。

請註明任何治療師應注意的疾病、用藥或注意事項:

本人同意接受上述物理治療,並理解其潛在風險與益處。

第六節 — 隱私與病歷

服務方將保守臨床病歷之機密,僅於您的照護、帳務所需,或法律要求時分享。經您同意,服務方可與您的轉介醫師及其他照護團隊成員聯繫。病歷將依適用法規保存。

本人已閱讀並同意本節之隱私與病歷條款。

本人同意服務方就本人之治療與轉介醫師及照護團隊聯繫。

第七節 — 一般確認事項

本人已閱讀並理解本協議書之各節內容。

本人已有機會提問並尋求獨立意見。

本人同意電子簽章與親筆簽名具有同等法律效力。

本人有權代表上列當事人簽署本協議書。

第八節 — 簽署

服務方 — 正楷姓名:

日期:

客戶 — 正楷姓名:

日期:

選填 — 上傳本協議書之會簽掃描檔:

本範本僅供參考,不構成法律或醫療建議。倚賴本文件前,請諮詢合格之專業人士。