物理治療初次評估

本次初次評估將為您本療程建立基準資料。我們會回顧病史、檢查相關系統,並依您的目標設計治療計畫。

個案基本資料

姓名:

出生日期:

性別:

職業:

慣用手:

身高: 體重:

聯絡電話/電子郵件:

緊急聯絡人(姓名+電話):

轉介資料

轉介醫師:

轉介診斷:

ICD-10 代碼:

轉介日期:

手術病史(日期/術式/主刀醫師,如相關):

主訴

請以您的話描述帶您前來的問題:

發病日期:

受傷機制:

具體事件或情境(如有):

疼痛評估

目前疼痛(VAS 0-10):

本週最痛(0-10):

本週最輕(0-10):

位置與轉移痛模式(請詳細描述):

身體圖示說明(向治療師標示之位置):

疼痛性質:

加重因子(姿勢、動作、活動):

緩解因子(休息、冰敷、藥物、姿勢):

疼痛模式:

過去病史

相關疾病(糖尿病、血管、心臟、神經系統等):

目前用藥(藥名/劑量/頻率):

此問題曾接受過物理治療:

若有,請說明時間、地點及成效:

姿勢/觀察評估

站立姿勢觀察(前面/後面/側面):

步態觀察(節奏、步幅、不對稱、偏差):

使用輔具:

關節活動度(ROM)——主動與被動

每個動作請記錄 AROM 與 PROM 角度、終末感覺、是否引發疼痛。

肩關節屈曲—— AROM: PROM: 終末感覺: 引發疼痛:

肩關節外展—— AROM: PROM: 終末感覺: 引發疼痛:

肩關節外旋—— AROM: PROM: 終末感覺: 引發疼痛:

肩關節內旋—— AROM: PROM: 終末感覺: 引發疼痛:

肘關節屈曲—— AROM: PROM: 終末感覺: 引發疼痛:

腕關節伸展—— AROM: PROM: 終末感覺: 引發疼痛:

徒手肌力檢查(MMT 0-5)

0 級 = 無收縮,5 級 = 對抗最大阻力的完全肌力。

肌肉 1: 分級: 是否引發疼痛:

肌肉 2: 分級: 是否引發疼痛:

肌肉 3: 分級: 是否引發疼痛:

肌肉 4: 分級: 是否引發疼痛:

肌肉 5: 分級: 是否引發疼痛:

肌肉 6: 分級: 是否引發疼痛:

特殊測試

最多 6 項(例如 SLR、Phalen、Empty Can、Spurling、Drop Arm、Lachman),記錄陽性/陰性及相關發現。

功能受限

受影響的日常生活活動(ADLs)——可複選。

受影響的 ADL:

具體受影響的活動(請描述):

療效評估量表(基準值)

選用之量表(Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

基準分數:

個案目標

請以您的話表達——您心目中的成功是什麼樣子?

治療師臨床判斷

工作假設、相關因素、預後指標:

治療計畫方向

初步治療方向、預期療程長度與重要里程碑:

確認同意

本人提供之資訊據實正確且完整

茲同意參與本次物理治療評估

本人理解治療計畫將與本人討論並達成共識後才會開始進行

感謝您完成本次評估。物理治療師將結合您提供的資料與檢查結果,為您量身打造符合目標的治療計畫。