Müşteri Hizmetleri
Genel müşteri kabul ve ihtiyaç değerlendirme formları
Pocper ile başlaGenel müşteri kabul ve ihtiyaç değerlendirme formları
Pocper ile başlaHoş geldiniz! Bu form, mevcut durumunuzu anlamamıza ve sizi doğru destekle buluşturmamıza yardımcı olur. Doğru veya yanlış cevap yoktur — lütfen yalnızca kendinizi rahat hissettiğiniz bilgileri paylaşın. Yaklaşık 10 dakika sürecektir.
Tam yasal adınız nedir?
Hangi isimle hitap edilmesini tercih edersiniz?
Doğum tarihi:
Telefon numarası:
E-posta adresi:
Sizinle iletişim kurmamız için güvenli bir yol var mı? Lütfen tercihlerinizi açıklayın (ör. yalnızca mesaj, sabah 9'dan önce aramayın):
Şu anda nerede kalıyorsunuz? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:
Kendi evimi kiralıyorum
Aile veya arkadaşların yanında kalıyorum
Barınma evi veya geçici konutta
Aracımda veya açık alanda yaşıyorum
Şu anda kalacak sabit bir yerim yok
Diğer (lütfen aşağıda açıklayın)
Mevcut barınma durumunuz istikrarlı mı?
Barınma durumunuz hakkında paylaşmak istediğiniz başka bir şey var mı?
Şu anda gıdaya erişiminizi nasıl tanımlarsınız? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:
Düzenli ve güvenilir gıda erişimim var
Bazen yiyeceğimin biteceğinden endişeleniyorum
Yiyecek veya para yetersizliği nedeniyle öğün atladım
Şu anda gıda bankası veya toplum yemeği programından yararlanıyorum
Seçeneklerimi kısıtlayan diyet kısıtlamalarım veya alerjilerim var
Lütfen bilmemiz gereken diyet ihtiyaçlarınızı veya kısıtlamalarınızı açıklayın:
Yalnızca kendinizi rahat hissettiğiniz bilgileri paylaşmanız yeterlidir. Bu, sizi uygun sağlık desteğiyle buluşturmamıza yardımcı olur.
Şu anda bir doktorunuz veya birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcınız var mı?
Evet, düzenli bir doktorum veya kliniğim var
Hayır, düzenli bir doktorum yok
Emin değilim / nöbetçi klinikler veya acil servislere gidiyorum
Bilmemiz gereken mevcut sağlık ihtiyaçlarınız veya endişeleriniz var mı? (ör. ilaç erişimi, hareket kabiliyeti, ruh sağlığı desteği):
Şu anda sağlık sigortanız veya sağlık kartınız var mı?
Evet
Hayır
Emin değilim
Mevcut istihdam durumunuzu en iyi hangisi tanımlar? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:
Tam zamanlı çalışıyorum
Yarı zamanlı veya geçici çalışıyorum
Serbest meslek veya freelance
Şu anda iş arıyorum
Sağlık veya engellilik nedeniyle çalışamıyorum
Emekli
Öğrenci
Mevcut gelir kaynaklarınız nelerdir? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:
Çalışma ücreti veya maaş
Devlet yardımı veya gelir desteği
Engellilik ödeneği
Emekli maaşı veya emeklilik geliri
Şu anda gelirim yok
İstihdam veya gelir durumunuz hakkında paylaşmak istediğiniz başka bir şey var mı?
Yanınızda kimlerin olduğunu anlamak, mevcut güçlü yönleriniz üzerine inşa etmemize yardımcı olur.
Şu anda destek ağınızda kimler var? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:
Aile üyeleri
Arkadaşlar
Dini veya inanç topluluğu
Danışman veya ruh sağlığı uzmanı
Sosyal hizmet uzmanı veya vaka yöneticisi
Toplum kuruluşu veya destek grubu
Şu anda pek bir destek ağım olmadığını hissediyorum
Acil durumda sizin adınıza iletişime geçebileceğimiz bir kişi var mı? Varsa, lütfen adını ve telefon numarasını paylaşın:
Destek ağınız hakkında bize anlatmak istediğiniz başka bir şey var mı?
Durumunuzu daha iyi anlamamıza yardımcı olabilecek belgeleriniz varsa (ör. kimlik, tıbbi yazılar, yardım belgeleri), buraya yükleyebilirsiniz. Bu isteğe bağlıdır.
Bu formu doldurarak zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Bilgileriniz gizli tutulacak ve yalnızca ihtiyacınız olan destekle buluşturmak için kullanılacaktır. Ekibimizden biri kısa süre içinde sizinle iletişime geçecektir.
The Müşteri Temel İhtiyaç Formu template is a ready-to-use form from Pocper's Müşteri Hizmetleri pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.