Tedavi Plani ve Bilgilendirilmis Onam
Bu form, sizin icin planlanan tedavileri belgeler, beklentileri belirler ve bilgilendirilmis onaminizi kaydeder. Lutfen her bolumu dikkatlice okuyun ve imzalamadan once sorularinizi sorun. Bu onam tamamlanana kadar tedavi yapilmayacaktir.
Ad: / teknoloji veya urun markasi:
Lot # / son kullanma: / parametreler:
Tedavi alani — ayrintili tanimlayin:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Birim / ml / gecis sayisi: / maliyet:
Ad: / teknoloji veya urun markasi:
Lot # / son kullanma: / parametreler:
Tedavi alani — ayrintili tanimlayin:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Birim / ml / gecis sayisi: / maliyet:
Ad: / teknoloji veya urun markasi:
Lot # / son kullanma: / parametreler:
Tedavi alani — ayrintili tanimlayin:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Birim / ml / gecis sayisi: / maliyet:
Hastanin bekleyebilecegi gercekci, tedaviye ozgu sonuclar:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Gorunur sonucun beklenen baslangic zamani:
Tashih / yeniden tedavi zamanlamasi:
Gercekci Beklentiler Beyani
Genel riskler arasinda morarma, sislik, kizariklik, asimetri, agri ve enfeksiyon yer alir. Tedaviye ozgu riskler arasinda dolgular icin damar tikanikligi, immun reaksiyon veya granulom, toksin veya sinir komsulugundaki enjeksiyon icin parestezi, lazer icin hiperpigmentasyon ve invaziv islemler icin iz olusumu vardir. Lutfen dikkatlice okuyun:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Her bir onemli riski onaylayin:
Nadir Ancak Ciddi Riskler
Nadir ancak ciddi riskler arasinda anafilaksi, dolgular icin gorme kaybi potansiyeli olan damar tikanikligi, uzamis parestezi, kalici granulom, ciddi enfeksiyon icin hastane yatisi ve kalici cilt hasari yer alir. Bu olaylar nadirdir ancak ilerlemeden once dikkate alinmalidir:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Kan sulandiricilardan, aspirinden, NSAIDlerden, balik yagindan ve alkolden kacinin — sure ve ayrintilar:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Gun olarak gunese maruziyet kacinma suresi:
Tedavi Sonrasi Talimatlar
Tedavi turune gore bakim — iyilesme suresi beklentileri, buz, arnika, sicaktan, egzersizden ve duz yatmaktan kacinma, gunes korumasi:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Tedavi basina maliyet (toplam):
Paket fiyati — paket detaylari:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Kabul edilen odeme yontemleri:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Iptal politikasi detaylari:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Hangi takipler uygulanir?
Hamilelik / Emzirme Son Onayi
İmzalamak için dokun
Açılır pencerede imzanızı çizin
Uygulayici imzasi (acik adi):
İmzalamak için dokun
Açılır pencerede imzanızı çizin
Tesekkur ederiz. Bu onamin imzali bir kopyasi tibbi kaydinizda saklanacaktir. Tedavi yalnizca bu form tamamen imzalandiktan sonra ilerleyecektir.