Estetik Klinik / Dermatoloji
Estetik klinikler, medspalar ve dermatoloji icin estetik konsultasyon ve cilt degerlendirmesi, bilgilendirilmis onam ile tedavi plani, seans kayitlari, takip ve yillik bakim plani
Pocper ile başlaEstetik klinikler, medspalar ve dermatoloji icin estetik konsultasyon ve cilt degerlendirmesi, bilgilendirilmis onam ile tedavi plani, seans kayitlari, takip ve yillik bakim plani
Pocper ile başlaBu form, sizin icin planlanan tedavileri belgeler, beklentileri belirler ve bilgilendirilmis onaminizi kaydeder. Lutfen her bolumu dikkatlice okuyun ve imzalamadan once sorularinizi sorun. Bu onam tamamlanana kadar tedavi yapilmayacaktir.
Hasta adi:
Plan tarihi:
Planlayan uygulayici:
Tedavi tarihi:
Tedavi 1
Ad: / teknoloji veya urun markasi:
Lot # / son kullanma: / parametreler:
Tedavi alani — ayrintili tanimlayin:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Birim / ml / gecis sayisi: / maliyet:
Tedavi 2
Ad: / teknoloji veya urun markasi:
Lot # / son kullanma: / parametreler:
Tedavi alani — ayrintili tanimlayin:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Birim / ml / gecis sayisi: / maliyet:
Tedavi 3
Ad: / teknoloji veya urun markasi:
Lot # / son kullanma: / parametreler:
Tedavi alani — ayrintili tanimlayin:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Birim / ml / gecis sayisi: / maliyet:
Hastanin bekleyebilecegi gercekci, tedaviye ozgu sonuclar:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Gorunur sonucun beklenen baslangic zamani:
Sonucun beklenen suresi:
Tashih / yeniden tedavi zamanlamasi:
Sonuclarin anatomi, iyilesme ve yasam tarzina gore kisiden kisiye degistigini anliyorum
Sonuclarimin baska yerlerde veya sosyal medyada gorulen fotoğraflarla eslememe ihtimalini anliyorum
Istedigim sonuca ulasmak icin birden fazla seansin gerekebilecegini anliyorum
Genel riskler arasinda morarma, sislik, kizariklik, asimetri, agri ve enfeksiyon yer alir. Tedaviye ozgu riskler arasinda dolgular icin damar tikanikligi, immun reaksiyon veya granulom, toksin veya sinir komsulugundaki enjeksiyon icin parestezi, lazer icin hiperpigmentasyon ve invaziv islemler icin iz olusumu vardir. Lutfen dikkatlice okuyun:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Her bir onemli riski onaylayin:
Morarma
Sislik
Asimetri
Enfeksiyon
Damar komplikasyonlari
Iz olusumu
Pigmentasyon degisikligi (hiper- veya hipopigmentasyon)
Alerjik reaksiyon
Nadir ancak ciddi riskler arasinda anafilaksi, dolgular icin gorme kaybi potansiyeli olan damar tikanikligi, uzamis parestezi, kalici granulom, ciddi enfeksiyon icin hastane yatisi ve kalici cilt hasari yer alir. Bu olaylar nadirdir ancak ilerlemeden once dikkate alinmalidir:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Yukarida belirtilen nadir ancak ciddi riskleri okudum ve anliyorum
Kan sulandiricilardan, aspirinden, NSAIDlerden, balik yagindan ve alkolden kacinin — sure ve ayrintilar:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Gun olarak gunese maruziyet kacinma suresi:
Temiz cilt ile gelin (makyaj yok, SPF kalintisi yok)
Kaygi veya bayilma egilimi varsa randevudan once hafif bir ogun yiyin
Tedavi turune gore bakim — iyilesme suresi beklentileri, buz, arnika, sicaktan, egzersizden ve duz yatmaktan kacinma, gunes korumasi:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Beklenen iyilesme suresini anliyorum
Talimat verildigi gibi buz / soguk kompres uygulayacagim
Onerilen sure boyunca sicaktan (sauna, sicak yoga, sicak dus) kacinacagim
Onerildigi gibi yorucu egzersizden ve duz yatmaktan kacinacagim
Onerildigi gibi gunluk genis spektrumlu SPF uygulayacagim
Tedavi basina maliyet (toplam):
Paket fiyati — paket detaylari:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Alinan depozito:
Bakiye odeme tarihi:
Kabul edilen odeme yontemleri:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
Iptal politikasi detaylari:
[Düzenleyen taraf bunu hazırlarken yazar]
48 saatlik iptal politikasini kabul ediyorum
Gec iptalde depozitonun kaybedilecegini anliyorum
Hangi takipler uygulanir?
1. hafta takibi
2. hafta takibi
4. hafta takibi
3. ay takibi
1. hafta randevu tarihi:
2. hafta randevu tarihi:
4. hafta randevu tarihi:
3. ay randevu tarihi:
Tedavi oncesi fotoğrafa onay veriyorum
Tedavi sonrasi fotoğrafa onay veriyorum
Yuzum anonim olmak kaydiyla portfolyo kullanimina onay veriyorum
Su an hamile olmadigimi dogrularim
Su an emzirmedigimi dogrularim
Bunlardan herhangi biri tedavi oncesinde degisirse risklerini anliyor ve uygulayiciyi derhal bilgilendirecegim
Hasta imzasi (acik adi):
Uygulayici imzasi (acik adi):
Imza tarihi:
Bu onam formunu okudum, sahip oldugum tum sorulari sordum ve listelenen tedavilere onay veriyorum
Tesekkur ederiz. Bu onamin imzali bir kopyasi tibbi kaydinizda saklanacaktir. Tedavi yalnizca bu form tamamen imzalandiktan sonra ilerleyecektir.
The Tedavi Plani ve Bilgilendirilmis Onam template is a ready-to-use form from Pocper's Estetik Klinik / Dermatoloji pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.