İçeriğe geç
Şablon kitaplığı

Estetik Klinik / Dermatoloji

Estetik klinikler, medspalar ve dermatoloji icin estetik konsultasyon ve cilt degerlendirmesi, bilgilendirilmis onam ile tedavi plani, seans kayitlari, takip ve yillik bakim plani

Pocper ile başla

Hasta Cilt ve İşlem Kartı


Bu, klinikteki kalıcı kartınızdır — her ziyarette siz ve uygulayıcınızın birlikte güncel tuttuğu tek bir nüsha. Her randevuda yeniden doldurulmaz: konsültasyon notları, seans kayıtları ve kontrol bilgileri hep bu karta işlenir. Cildinizde, ilaçlarınızda veya sağlık durumunuzda bir değişiklik olduğunda güncelleyin.

Hasta Kimlik Bilgileri

Ad soyad:
Kart / hasta dosya numarası:
Doğum tarihi:
Cep telefonu:
E-posta:
Acil durum kişisi (ad / yakınlık / telefon):
Varsa yönlendiren hekim veya dermatolog:
Hasta olduğu tarih:
Sorumlu uygulayıcı:

Kalıcı Cilt Profili

Fitzpatrick cilt tipi:
Tip I — çok açık, daima yanar, hiç bronzlaşmaz
Tip II — açık, genellikle yanar, çok az bronzlaşır
Tip III — orta, bazen yanar, kademeli bronzlaşır
Tip IV — buğday, nadiren yanar, kolay bronzlaşır
Tip V — esmer, çok nadiren yanar, koyu bronzlaşır
Tip VI — koyu pigmentli, hiç yanmaz
Süregelen cilt sorunları — uygun olanların tümünü işaretleyin:
Pigmentasyon — melazma, güneş lekeleri, enflamasyon sonrası hiperpigmentasyon
Çizgiler ve hacim kaybı
Sarkma — çene hattı, boyun, orta yüz
Akne, siyah nokta veya genişlemiş gözenekler
Kızarıklık, rozase veya belirgin damarlar
İzler — akne, cerrahi veya travmatik
Kuruluk, hassasiyet veya bozulmuş cilt bariyeri
Başlangıç cilt notları — doku, ton, hassasiyet, iyileşme eğilimi, keloid öyküsü:

Alerjiler ve Kullanılan İlaçlar

Alerjiler — ilaçlar, lidokain ve diğer anestezikler, lateks, hyalüronik asit, harici ürünler, metaller, iyot, yapıştırıcılar, gıdalar:
Kullanılan ilaçlar ve takviyeler — doz ve reçeteyi yazan hekim dâhil:
İzotretinoin — son doz tarihi (hiç kullanılmadıysa boş bırakın):
Kullanılan antikoagülan / antiagregan — adı ve endikasyonu:
İlaç listesinin son doğrulandığı tarih:

Kontrendikasyonlar ve Durum İşaretleri

Şu anda geçerli olan her maddeyi işaretleyin, geçerliliği sona erdiğinde işareti kaldırın.
Hâlen gebe
Hâlen emziriyor
İşlem bölgesinde aktif enfeksiyon, açık yara veya iltihaplı lezyon
Tekrarlayan uçuk — ağız çevresi işlemlerinden önce antiviral profilaksi gerekir
Keloid veya hipertrofik iz eğilimi
Otoimmün hastalık veya immünsüpresif tedavi
Nöromusküler hastalık — botulinum toksini açısından önemli
Daha önce uygulanmış kalıcı dolgu veya içeriği bilinmeyen implant materyali
Işığa duyarlılık yapan ilaç kullanımı — lazer ve IPL'de dikkat
Yukarıdaki maddelere ilişkin notlar — tarihler, hekim önerisi, alınan onay:

Birikimli İşlem Kaydı

Her işlem için bir satır, en yenisi en altta. Her enjektabl ürün için marka ve lot numarasını kaydedin — bu, izlenebilirlik kaydıdır.
Tarih
Yöntem
Bölge
Ürün / marka / lot
Ünite / ml
Uygulayıcı




































Ek kayıt alanı — tablo dolduğunda buradan devam edin:

İşe Yarayan Cihaz Ayarları

Bu hastanın iyi tolere ettiği parametreleri kaydedin ki her uygulayıcı bunları güvenle tekrarlayabilsin.
Cihaz / platform
Başlık / uç
Tolere edilen ayarlar
Gözlenen reaksiyon

















İstenmeyen Reaksiyon Öyküsü

Beklenmedik her reaksiyonu tarihi, ilgili işlem, uygulanan yaklaşım ve sonucu ile kaydedin — olağan dışı morarma, uzayan şişlik, nodül, pigment değişikliği, bül oluşumu veya damarsal olaylar dâhil.
Bu hasta için artık kalıcı olarak kaçınılan işlem veya ürünler:

Fotoğraf Arşivi

Bu hastaya ait klinik fotoğraf setlerini dizinleyin ki her uygulayıcı karşılaştırma için doğru başlangıç görsellerine ulaşabilsin.
Tarih
Arşiv / set no
Çekilen açılar
Amaç
















Dosyadaki güncel fotoğraf onam kapsamı:
Yalnızca klinik kayıt
Hasta ile öncesi-sonrası değerlendirmesi
Kimliği gizlenmiş portföy veya eğitim amaçlı kullanım

Güncel Ev Bakım Programı

Sabah rutini — uygulama sırasına göre ürünler:
Akşam rutini — uygulama sırasına göre ürünler:
Kullanılan aktif içerikler (retinoid, asitler, C vitamini, hidrokinon):
Programın son gözden geçirildiği tarih:

Sürekli Kart Notları

Değişiklik oldukça tarihli notlar — yeni bir ilaç, gebelik, üzerinde anlaşılan bir tedavi planı, ulaşılan bir hedef, hatırlanması gereken bir tercih. En yenisi en üstte.
Kartın son güncellenme tarihi:
Güncelleyen:

Bu kartı güncel tutun — klinikteki her uygulayıcının cildinize dokunmadan önce baktığı kayıt budur.
Bu şablonu kullan

Bu pakette yer alan şablonlar

The Estetik Klinik / Dermatoloji pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Sık sorulan sorular

What's included in the Estetik Klinik / Dermatoloji templates?
The Estetik Klinik / Dermatoloji pack contains 7 templates: Hasta Cilt ve İşlem Kartı, Estetik Konsultasyon ve Cilt Degerlendirmesi, Tedavi Plani ve Bilgilendirilmis Onam, Tedavi Seansi Kaydi, Takip ve Sonuc Degerlendirmesi, Yillik Inceleme ve Bakim Plani, İşlem Menüsü ve İşlem Sonrası Bakım Rehberi. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the Estetik Klinik / Dermatoloji templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.