Estetik Klinik / Dermatoloji

Estetik klinikler, medspalar ve dermatoloji icin estetik konsultasyon ve cilt degerlendirmesi, bilgilendirilmis onam ile tedavi plani, seans kayitlari, takip ve yillik bakim plani

Pocper ile başla

Estetik Konsultasyon ve Cilt Degerlendirmesi

Bu konsultasyon; cilt bakimi gecmisinizi, tibbi ge6cmisinizi, yasam tarzinizi ve estetik hedeflerinizi toplar; boylece uygulayici cildinize uygun gercekci oneriler sunabilir. Tum oneriler klinik gorus niteligindedir; bugun herhangi bir tedavi uygulanmaz.

Hasta Bilgileri

Tam ad:

Dogum tarihi:

Cinsiyet:

Kadin

Erkek

Ikili olmayan / diger

Belirtmek istemiyorum

Meslek:

Telefon / e-posta:

Acil durum kisisi (ad / yakinlik / telefon):

Cilt Bakim Gecmisi

Mevcut cilt bakim rutini — sabah ve aksami tanimlayin:

Su anda kullanilan urunler — uygun olan tum secenekleri isaretleyin:

Temizleyici

Tonik

Serum

Nemlendirici

SPF / gunes koruyucu

Retinoid (retinol / tretinoin)

C vitamini

Asitler (AHA / BHA / glikolik / salisilik)

Salon / spa yuz bakimlari — sıklık:

Hicbir zaman

Ara sira (yilda 1-2 kez)

Uc ayda bir

Aylik

Haftalik veya daha sik

Onceki klinik tedavileri — tur ve tarih belirtin:

Yasam Tarzi

Gunese maruziyet:

Minimal — cogunlukla kapali alanda

Orta

Yogun — sik dis mekan rekreasyonu

Mesleki dis mekan maruziyeti

SPF kullanimi:

Gunluk

Bazen

Nadiren

Hicbir zaman

Sigara kullanimi:

Hic icmedim

Eski sigara icicisi

Aktif sigara icicisi

Vape / elektronik sigara kullanicisi

Alkol:

Yok

Ara sira / sosyal

Duzenli (haftada 1-3 kadeh)

Sik (haftada 4+ kadeh)

Ortalama uyku (gecede saat):

Stres seviyesi (0-10):

Beslenme notlari — tipik beslenme aliskanliklari, hidrasyon, takviyeler:

Tibbi Gecmis

Mevcut tibbi durumlar — varsa belirtin:

Kronik cilt durumlari — uygun olan tum secenekleri isaretleyin:

Rozasea

Akne

Egzama / atopik dermatit

Sedef hastaligi

Vitiligo

Melazma

Keloid izlenme egilimi

Ucuk / herpes simpleks

Su an hamile veya emziriyor

Yakin zamanda izotretinoin kullanimi (son 12 ay)

Evet ise, son izotretinoin dozu tarihi:

Bagisiklik baskilayici kullaniyor

Antikoagulan / kan sulandirici kullaniyor

Evet ise, antikoagulanin adi ve kullanim nedeni:

Diger mevcut ilaclar — recetesiz ve takviyeler dahil:

Alerjiler — ilac, lateks, lidokain, hiyaluronik asit, topikaller, metaller, iyot, gida:

Kozmetik Islem Gecmisi

Gecmis botulinum toksin / dermal dolgu / lazer / cerrahi — tarih, alan, marka, sonuclar, komplikasyonlar:

Fitzpatrick Cilt Tipi

Type I — soluk, her zaman yanar, hic bronzlasmaz

Type II — acik, genellikle yanar, az bronzlasir

Type III — orta, bazen yanar, kademeli bronzlasir

Type IV — zeytin renkli, nadiren yanar, kolay bronzlasir

Type V — kahverengi, cok nadir yanar, derin bronzlasir

Type VI — koyu pigmentli, hicbir zaman yanmaz

Cilt Analizi

Doku: [Uygulayici klinik degerlendirme sirasinda cilt dokusunu belgeler]

Pigmentasyon: [Uygulayici pigmentasyon bulgularini belgeler (esit ton/gunes lekeleri/melazma/PIH/cil)]

Cizgiler ve kirisikliklar: [Uygulayici gozlemlenen cizgi konumlarini kataloglar (alin/glabellar/karga ayagi/nasolabial/marionette/perioral)]

Vaskularite: [Uygulayici vaskuler bulgulari belgeler (telanjiektazi/rozasea kizarmasi/kilcal damarlar)]

Akne: [Uygulayici akne siniflandirmasini degerlendirir (komedonal/inflamatuar/kistik/akne izi)]

Gozenekler: [Uygulayici gozenek boyutunu degerlendirir (minimal/orta/genislemis)]

Esneklik / sarkma: [Uygulayici palpasyon/inspeksiyon ile sarkmayi degerlendirir (siki/hafif/orta/ileri)]

Hidrasyon: [Uygulayici hidrasyon degerlendirmesini belgeler (iyi hidrate/dehidre)]

Endise Duyulan Alanlar

Cildinizde sizi en cok rahatsiz eden ne? Kendi sozlerinizle:

Oncelik siralamasi — en onemli olandan en az onemliye 3 endisenizi listeleyin:

Hasta Hedefleri ve Beklentileri

Sizin icin basari nasil gorunuyor?

Iyilesme suresine hazirlik — ne kadar iyilesme suresi tolere edebilirsiniz?

Hicbiri kabul edilemez

1-3 gun

1 hafta

2 hafta

Butce araligi:

Fotograf Belgeleme Onami

Tibbi kayit icin klinik fotoğrafa onay veriyorum

Kendi kisisel incelemem icin oncesi-sonrasi fotoğraflara onay veriyorum

Yuzum anonim olmak kaydiyla portfolyo kullanimina onay veriyorum

Imzalanmis fotograf onami dosyada

Onerilen Tedavi Yolu

Uygulayicinin klinik gorusu (oneriler klinik gorus niteligindedir, sonuc garantisi degildir):

[Belge duzenleyici taslagi hazirlarken yazar]

Onerilen tedaviler — en fazla 4 girdi:

Tedavi 1 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:

Tedavi 2 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:

Tedavi 3 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:

Tedavi 4 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:

Onay

Verdigim bilgiler bilgim dahilinde dogrudur

Onerilerin klinik gorus oldugunu, garantili sonuc olmadigini anliyorum

Daha sonra bir tedavi planini kesinlestirmeye karar verirsem takip konsultasyonuna katilmayi kabul ediyorum

Bu konsultasyonu tamamladiginiz icin tesekkur ederiz. Uygulayiciniz degerlendirmeyi inceleyecek ve herhangi bir tedavi planlanmadan once bir sonraki adimlari sizinle gorusecektir.

Bu şablonu kullan

Bu pakette yer alan şablonlar

The Estetik Klinik / Dermatoloji pack includes 5 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Sık sorulan sorular

What's included in the Estetik Klinik / Dermatoloji templates?
The Estetik Klinik / Dermatoloji pack contains 5 templates: Estetik Konsultasyon ve Cilt Degerlendirmesi, Tedavi Plani ve Bilgilendirilmis Onam, Tedavi Seansi Kaydi, Takip ve Sonuc Degerlendirmesi, Yillik Inceleme ve Bakim Plani. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the Estetik Klinik / Dermatoloji templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.