Центр послеродового ухода
Приём матери и новорождённого, договор о пребывании и план ухода, ежедневный журнал, наблюдение за здоровьем младенца и выписка для центров послеродового ухода
Начать с PocperПриём матери и новорождённого, договор о пребывании и план ухода, ежедневный журнал, наблюдение за здоровьем младенца и выписка для центров послеродового ухода
Начать с PocperЭта анкета собирает основную информацию о матери и новорождённом, чтобы наша команда могла подготовить индивидуальное пребывание. Пожалуйста, отвечайте максимально полно — Вы сможете обновить любой раздел позже вместе с нашим персоналом.
ФИО:
Дата рождения:
Номер паспорта или удостоверения личности:
Телефон:
Адрес:
Дата родов:
Тип родов:
Естественные
Плановое кесарево сечение
Экстренное кесарево сечение
VBAC (естественные роды после кесарева)
Осложнения во время беременности или родов:
Имя акушера-гинеколога:
Клиника / больница:
Группа крови:
A — Rh+
A — Rh-
B — Rh+
B — Rh-
AB — Rh+
AB — Rh-
O — Rh+
O — Rh-
Имя ребёнка (или временное имя):
Дата рождения:
Гестационный возраст (недель):
Вес при рождении:
Длина при рождении:
Оценка по Апгар (1 / 5 мин):
Пребывание в реанимации новорождённых:
Да
Нет
Если да, причина и продолжительность пребывания в реанимации:
Предпочтительный способ кормления:
Исключительно грудное вскармливание
Смешанное — грудь и смесь
Только смесь
Не определилась — нужна консультация
Нужна ли помощь со сцеживанием:
Да — нужен молокоотсос Центра
Да — привезу свой молокоотсос
Сцеживание пока не планируется
Сложности или вопросы по лактации:
Хронические и сопутствующие заболевания:
Послеродовые факторы риска — отметьте все подходящие:
Гестационный диабет
Преэклампсия
Послеродовое кровотечение
Психические расстройства в анамнезе
Другое
Принимаемые препараты и дозировка:
Аллергии (пища, лекарства, окружающая среда):
Имеющиеся вопросы по здоровью или необходимое наблюдение:
Известные аллергии:
Имя педиатра:
Контакт педиатра:
Диетические требования:
Вегетарианское
Веганское
Халяль
Кошер
Без ограничений
Культурные предпочтения по периоду восстановления:
Традиционные китайские укрепляющие отвары
Корейское меню в стиле миёккук
Японский послеродовой уход
Западный стандарт
Смешанное / гибкое
Желательные продукты:
Продукты, которых следует избегать:
Чего мама хотела бы достичь во время пребывания?
Имя основного контакта:
Степень родства основного контакта:
Телефон основного контакта:
Имя дополнительного контакта:
Степень родства дополнительного контакта:
Телефон дополнительного контакта:
Подтверждаю, что указанная выше информация достоверна, насколько мне известно
Обязуюсь незамедлительно сообщать персоналу о любых изменениях в состоянии здоровья, лекарствах или контактных данных
Согласна на передачу медицинской информации внутри команды Центра для безопасного ухода за матерью и ребёнком
Благодарим Вас. Команда Центра ознакомится с этой анкетой и свяжется с Вами для уточнения деталей перед началом пребывания.
The Анкета и оценка послеродового ухода template is a ready-to-use form from Pocper's Центр послеродового ухода pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.