ТКМ — первичная анкета и конституциональная оценка

Эта анкета собирает Ваш полный медицинский анамнез, образ жизни и конституциональные особенности, чтобы практик мог точно провести дифференциацию паттернов и составить индивидуальный план ТКМ. Пожалуйста, отвечайте максимально полно — каждая деталь важна.

Информация о пациенте

Полное имя:

Дата рождения:

Пол:

Женский

Мужской

Небинарный / иной

Предпочитаю не отвечать

Род занятий:

Рост (см):

Вес (кг):

Телефон:

Электронная почта:

Контакт для экстренной связи (имя и телефон):

Главная жалоба

Основная причина визита — опишите своими словами:

Длительность (например, 3 недели, 2 года):

Степень выраженности сейчас (0 = нет, 10 = максимальная):

Анамнез текущего заболевания

Когда начались симптомы и как они менялись?

Усиливающие факторы (что делает хуже):

Облегчающие факторы (что делает лучше):

Прежние методы лечения (западная медицина, ТКМ, добавки, самопомощь):

Анамнез — западная медицина

Хронические заболевания (отметьте все подходящие):

Гипертония

Диабет

Сердечно-сосудистые заболевания

Астма / заболевания дыхательных путей

Аутоиммунные заболевания

Онкологические заболевания в анамнезе

Прежние операции

Подробности по любому из перечисленного:

Текущие лекарства (название, дозировка, частота):

Известные аллергии:

Анамнез — ТКМ

Я уже получал(а) лечение ТКМ

Если да, что лечилось и что помогло / не помогло:

Прежний практик / клиника (если был):

Известная чувствительность к травам или прежние нежелательные реакции:

Восемь принципов

Тенденции инь / ян:

Больше инь (холод, тишина, замкнутость)

Сбалансировано

Больше ян (жар, активность, беспокойство)

Холод / жар:

Часто мёрзну (холодные конечности, предпочитаю тепло)

Часто жарко (тёплое тело, предпочитаю прохладу)

Смешанно / чередование холода и жара

Недостаточность / избыточность:

Признаки недостаточности — утомление, бледность, тихий голос, слабый пульс

Признаки избыточности — сильная боль, распирание, громкий голос, мощный пульс

Внутреннее / наружное:

Наружное — недавние, поверхностные симптомы, связанные с погодой / холодом

Внутреннее — хронические, связанные с органами, более глубокие симптомы

Краткие заметки по перечисленному:

Тенденции пяти элементов

Преобладающий элемент (отметьте наиболее подходящий):

Дерево — Печень / Желчный пузырь

Огонь — Сердце / Тонкий кишечник

Земля — Селезёнка / Желудок

Металл — Лёгкие / Толстый кишечник

Вода — Почки / Мочевой пузырь

Типичные эмоциональные паттерны (отметьте все подходящие):

Раздражительность / гнев (Дерево)

Тревога / беспокойство (Огонь)

Чрезмерные размышления / тревога (Земля)

Горе / печаль (Металл)

Страх / испуг (Вода)

Заметки о конституции:

Сон и энергия

Засыпание:

Засыпаю легко

Трудности с засыпанием

Лежу без сна 30+ минут

Пробуждения ночью:

Нет — сплю всю ночь

Просыпаюсь один раз

Просыпаюсь 2–3 раза

Просыпаюсь часто и не могу снова уснуть

Сны:

Яркие

Тревожные / кошмары

Минимальные / редко помню

Энергия в течение дня:

Утром мало — медленно раскачиваюсь

Послеобеденный спад

Вечерняя усталость

Стабильная весь день

Общий уровень утомления (0 = нет, 10 = тяжёлое):

Питание и пищеварение

Аппетит:

Сильный

Нормальный

Плохой

Переменчивый

Любимые вкусы (отметьте все подходящие):

Сладкий

Солёный

Кислый

Горький

Острый / пряный

Пищеварение:

Вздутие после еды

Кислотный рефлюкс / изжога

Тяжесть / вялость после еды

Стул:

Регулярный ежедневный

Жидкий / мягкий

Твёрдый / сухой / запор

Чередование жидкого и твёрдого

Жажда:

Слабая жажда

Нормальная

Сильная жажда — пью много

Предпочтение холодной / тёплой пищи:

Предпочитаю холодную еду и напитки

Предпочитаю тёплую / горячую еду и напитки

Мочеиспускание

Дневная частота:

Менее 4 раз

4–6 раз

7–10 раз

Более 10 раз

Просыпаюсь ночью для мочеиспускания (никтурия)

Число эпизодов никтурии за ночь:

Цвет:

Прозрачная / светлая

Жёлтая

Тёмная / концентрированная

Ощущения:

Жжение

Императивные позывы

Слабая / прерывистая струя

Менструальный / гинекологический анамнез (если применимо)

Длина цикла (дней):

Объём:

Скудный

Умеренный

Обильный

Со сгустками

Менструальная боль (0 = нет, 10 = сильная):

Симптомы ПМС (настроение, болезненность груди, тяга к еде и т. д.):

Количество беременностей:

Количество живых родов:

Образ жизни

Стресс на работе (0 = нет, 10 = крайний):

Частота физических нагрузок:

Нет / сидячий образ жизни

1–2 раза в неделю

3–4 раза в неделю

Ежедневно

Курение

Алкоголь — эпизодически

Алкоголь — регулярно

Рекреационные вещества

Воздействие окружающей среды (химикаты, пыль, холод, сырость и т. д.):

Эмоциональное состояние

Недавние эмоциональные паттерны — настроения, триггеры, частота:

Уровень стресса (0 = нет, 10 = подавляющий):

Цели от лечения ТКМ

Какие результаты Вы хотели бы получить от этого курса лечения ТКМ?

Подтверждение

Предоставленная мной информация достоверна, насколько мне известно

Я готов(а) следовать рекомендациям по образу жизни и питанию

Я понимаю, что ТКМ дополняет, а не заменяет западную медицинскую помощь

Спасибо. Ваш практик ознакомится с этими ответами перед консультацией и интегрирует их с пальпацией пульса и осмотром языка для составления Вашего индивидуального плана лечения.