Годовое соглашение о велнес-сопровождении

Это соглашение определяет условия непрерывного курса лечения по Традиционной китайской медицине между клиникой и её лицензированным практиком («Исполнитель») и пациентом («Клиент»). Оно вступает в силу только после того, как ОБЕ стороны подпишут его ниже. Исполнитель заполняет таблицы объёма услуг и стоимости, составляет и подписывает документ первым, затем передаёт его Клиенту для ознакомления и встречной подписи — либо в приложении, либо распечатав, подписав и загрузив отсканированную копию.

Раздел 1 — Стороны и срок

Исполнитель (название клиники / имя практика):

Номер лицензии / регистрации Исполнителя:

Клиент (полное юридическое имя):

Контактная эл. почта Клиента:

Дата начала сопровождения:

Первоначальный срок:

Раздел 2 — Объём сопровождения

В течение срока Исполнитель ежемесячно предоставляет Клиенту следующие услуги:

Любое сопровождение, не указанное в таблице выше, выходит за пределы объёма и регулируется Разделом 5 (Дополнительное сопровождение и направления).

Я прочитал(а) и согласен(на) с объёмом сопровождения в этом разделе.

Раздел 3 — Стоимость и оплата

Счета выставляются в начале каждого расчётного периода и подлежат оплате в течение 14 дней с момента получения. Ежемесячная плата за сопровождение вносится независимо от того, сколько включённых сеансов использовано, в обмен на резервирование Исполнителем времени для Клиента. Травяные сборы оплачиваются отдельно по мере их отпуска.

Я прочитал(а) и согласен(на) с условиями оплаты в этом разделе.

Раздел 4 — Цели здоровья и безопасность

Своими словами: чего вы хотели бы достичь с помощью этого курса сопровождения?

Аллергии, беременность, лекарства или состояния, о которых должен знать Исполнитель:

Лечение ТКМ дополняет конвенциональную медицинскую помощь, но не заменяет её. Клиент обязуется информировать Исполнителя об изменениях в состоянии здоровья, приёме лекарств или беременности и при необходимости обращаться за экстренной помощью.

Я понимаю, что лечение ТКМ дополняет конвенциональную медицинскую помощь, и буду информировать Исполнителя об изменениях в состоянии здоровья.

Раздел 5 — Дополнительное сопровождение и направления

Сопровождение, запрошенное сверх объёма из Раздела 2, предоставляется по договорённости и оплачивается по ставке за дополнительный сеанс из Раздела 3. Исполнитель может направить Клиента к врачу или специалисту, когда состояние выходит за рамки надлежащей практики ТКМ, и может отклонить запросы, которые были бы небезопасны или клинически неуместны.

Я понимаю, как оформляется и оплачивается дополнительное сопровождение и направления.

Раздел 6 — Конфиденциальность и документация

Исполнитель хранит медицинскую информацию Клиента в тайне и использует её только для оказания и координации сопровождения, за исключением случаев, когда раскрытие требуется по закону или письменно разрешено Клиентом. Клинические записи хранятся в соответствии с применимыми профессиональными и юридическими требованиями. Клиент может в любой момент запросить копию своих записей.

Я прочитал(а) и согласен(на) с условиями конфиденциальности и хранения записей в этом разделе.

Раздел 7 — Срок, расторжение и продление

После первоначального срока это соглашение автоматически продлевается на последующие периоды той же продолжительности, если только одна из сторон не направит письменное уведомление о непродлении не менее чем за 30 дней до окончания текущего периода. Любая сторона может расторгнуть соглашение при существенном нарушении, не устранённом в течение 14 дней после письменного уведомления. При расторжении Клиент оплачивает всё оказанное сопровождение и зарезервированное время до даты фактического окончания.

Я прочитал(а) и согласен(на) с условиями срока, расторжения и продления в этом разделе.

Раздел 8 — Общие подтверждения

Я прочитал(а) и понял(а) каждый раздел этого соглашения.

У меня была возможность задать вопросы и получить независимую консультацию.

Я согласен(на), что электронные подписи имеют ту же юридическую силу, что и собственноручные.

Я уполномочен(а) заключить это соглашение от имени указанной выше стороны.

Раздел 9 — Подписи

Исполнитель — имя печатными буквами:

Дата:

Клиент — имя печатными буквами:

Дата:

Необязательно — загрузите отсканированную копию этого соглашения со встречной подписью:

Этот шаблон предоставляется только для справки и не является юридической или медицинской консультацией. Прежде чем полагаться на этот документ, обратитесь к квалифицированному юристу и следуйте применимым профессиональным нормам.