Диагностика и план лечения

Этот документ фиксирует четыре диагностики — осмотр, выслушивание-обоняние, опрос и пальпацию пульса, синтезирует дифференциацию паттернов ТКМ и излагает принцип лечения, методы и план курса для пациента.

Пациент и визит

Имя пациента:

Дата визита:

Практик:

○ Первичная консультация

○ Повторный визит

Осмотр

Цвет лица:

○ Бледный — недостаточность Ци или Крови

○ Желтоватый / землистый — недостаточность Селезёнки, Сырость

○ Красный — Жар или недостаточность инь

○ Тёмный / тусклый — застой Крови, недостаточность Почек

Телосложение:

○ Худощавое / хрупкое

○ Крепкое / хорошо сложённое

○ Полное / сырое телосложение

Манера и дух:

[Врач заполняет это при составлении]

Наблюдения за глазами / губами / кожей:

[Врач заполняет это при составлении]

Выслушивание и обоняние

Голос:

○ Слабый / тихий (недостаточность)

○ Громкий / напористый (избыточность)

Характер кашля:

○ Сухой / без мокроты

○ Продуктивный / с мокротой

○ Со свистом / астматический

○ Отмечен запах изо рта

○ Отмечен запах тела

Заметки:

[Врач заполняет это при составлении]

Опрос

Обратитесь к первичной анкете. Запишите обновления, новые симптомы или уточнения, полученные сегодня:

[Врач заполняет это при составлении]

Пальпация пульса

Качества для оценки: поверхностный / глубокий / скользящий / струнный / тонкий / быстрый / медленный / слабый / мощный.

Общая интерпретация паттерна пульса:

[Врач заполняет это при составлении]

Осмотр языка

Цвет тела языка:

○ Бледный

○ Розовый — норма

○ Красный

○ Пурпурный

○ Тёмный / тусклый

Форма тела:

○ Отёчный / увеличенный

○ Тонкий / уменьшенный

○ С отпечатками зубов по краям

○ С трещинами

Цвет налёта:

○ Белый

○ Жёлтый

○ Серый

○ Чёрный

Толщина налёта:

○ Тонкий

○ Толстый

○ Слущенный / неоднородный

Текстура налёта:

○ Сухой

○ Влажный

○ Жирный / липкий

Заметки о языке (локализация особенностей, подъязычные вены и т. д.):

[Врач заполняет это при составлении]

Дифференциация паттернов

Основной паттерн (например, «застой Ци Печени с недостаточностью Селезёнки»):

[Врач заполняет это при составлении]

Вторичный паттерн, если есть:

[Врач заполняет это при составлении]

Патогенные факторы — отметьте все подходящие:

○ Ветер

○ Холод

○ Жар

○ Сырость

○ Сухость

○ Огонь

Анализ корневой причины и взаимосвязь корня и ветви:

[Врач заполняет это при составлении]

Принцип лечения

Например, «успокоить Печень, укрепить Селезёнку, рассеять сырость».

[Врач заполняет это при составлении]

Рекомендуемые методы

○ Иглоукалывание

○ Банки

○ Туйна

○ Гуаша

○ Моксотерапия

○ Электроакупунктура

○ Травяная формула

○ Наружное применение (компресс / промывание)

○ Диетотерапия

Рекомендованные точки иглоукалывания

Перечислите точки с обоснованием (например, LV3 Тайчун — успокоить Печень, двигать Ци):

[Врач заполняет это при составлении]

Направление травяной формулы

Название базовой формулы (например, Jiawei Xiaoyao San (modified)):

Модификации и обоснование:

[Врач заполняет это при составлении]

План курса

Сессий в неделю:

○ 1 сессия в неделю

○ 2 сессии в неделю

○ 3 сессии в неделю

Всего запланировано сессий:

Ожидаемые сроки:

Контрольная точка пересмотра (через сколько сессий):

Рекомендации по образу жизни и питанию

Продукты, которые стоит предпочитать / избегать, рекомендации по сну, физическая активность (например, тайцзи, цигун, ходьба) и эмоциональная самозабота:

[Врач заполняет это при составлении]

Ожидаемые результаты

Реалистичные цели на контрольной точке пересмотра и по завершении курса:

[Врач заполняет это при составлении]

Возможные реакции / меры предосторожности

Например, лёгкие синяки от банок, преходящая болезненность после игл, возможные побочные эффекты трав, лечебный криз.

[Врач заполняет это при составлении]

Подпись практика

Имя практика:

Дата подписи:

Пациент ознакомился с планом и согласен продолжить

Этот план будет повторно оценён на контрольной точке пересмотра и скорректирован в соответствии с откликом организма.

Уполномоченный представитель — имя печатными буквами:

Дата подписания:

Подписавшее лицо — имя:

Дата подписания: