Запись о травяном рецепте

Официальная запись назначенной сегодня травяной формулы — состав с ролями: правитель / министр / помощник / посланник, способ приготовления, дозировка, меры предосторожности и план наблюдения.

Заголовок рецепта

Имя пациента:

Дата рецепта:

Практик:

Название формулы:

Тип формулы:

Классическая формула

Модифицированная классическая формула

Индивидуальная формула

Наружное применение

Резюме паттерна пациента

Диагноз паттерна:

Принцип лечения, на котором построена эта формула:

Состав травяной формулы

В каждой строке укажите название травы, пиньинь / латинское название, дозировку в граммах и отметьте роль: Правитель / Министр / Помощник / Посланник.

1. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

2. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

3. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

4. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

5. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

6. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

7. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

8. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

9. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

10. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

11. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

12. / пиньинь или латинское название: — г

JūnChénZuǒShǐ

Модификации и обоснование (добавления, исключения, корректировки доз):

Способ приготовления

Отвар (водный отвар)

Гранулы

Пилюли

Настойка

Наружный компресс

Наружное промывание

Инструкции по приготовлению (например, замочить 30 минут, варить 30 минут в 600 мл воды, разделить на 2 приёма):

График приёма

Частота:

1 раз в день

2 раза в день (утром и вечером)

3 раза в день

Время:

До еды

После еды

Натощак

Перед сном

Запивать тёплой водой

Длительность курса

Дней лечения:

Выдано пакетов:

График получения (например, еженедельно, повторная выдача на 4-й сессии):

Меры предосторожности

Продукты, которых следует избегать во время курса:

Острая / пряная пища

Холодные напитки и лёд

Сырая пища (сашими, салаты)

Молочные продукты

Конкретные аллергены (укажите ниже)

Не сочетать со следующими западными лекарствами / добавками:

Особенности при беременности / лактации:

Возможные побочные эффекты

Незначительные эффекты, которые можно ожидать (например, преходящие изменения пищеварения, лёгкие изменения стула):

Что делать при тяжёлой реакции (сыпь, рвота, отёк):

Хранение

Держать сухим, охлаждать после приготовления отвара и т. д.:

Последующее наблюдение

Дата следующего визита:

Что отслеживать дома (отметьте все подходящие):

Сон

Пищеварение

Настроение

Боль

Шаблон дневника симптомов (URL / формат):

Стоимость

Цена за пакет:

Общая сумма:

Применима страховка

Оплата получена

Подпись

Подпись практика:

Пациент подтверждает получение формулы и понимает все инструкции и меры предосторожности

Принимайте травы согласно указаниям. Если что-то ощущается необычно, свяжитесь с клиникой до следующей дозы.