초기 접수 및 정신건강 선별 평가

환영합니다. 본 접수 양식은 상담에 가져오시는 주제와 본 센터가 어떻게 도움을 드릴 수 있을지 이해하기 위한 것입니다. 편하실 때 작성해 주시고, 직접 만나 이야기하고 싶으신 부분은 건너뛰셔도 괜찮습니다——추후에 함께 다시 다룰 수 있습니다.

법적 성명:

생년월일:

선호하는 호칭:

대명사:

이메일:

전화번호:

연락처 성명:

본인과의 관계:

전화번호:

본인의 표현으로, 오늘 어떤 이유로 방문하셨습니까?

증상이 언제 시작되었거나 더 심해졌습니까?

현재 심각도(1=경미함, 10=매우 심함):

이로 인해 일상생활(직장, 관계, 수면, 식사 등)에 어떤 영향이 있습니까?

때로는 자살 또는 자해에 대한 생각이 들 수 있습니다. 이를 알려 주시면 더 잘 도와드릴 수 있습니다——정답은 없습니다.

자살 또는 자해 생각이 든 적이 없습니다

과거에는 그런 생각이 있었으나 현재는 없습니다

가끔 그런 생각이 듭니다

자주 그런 생각이 듭니다

더 공유하고 싶으시면 여기에 작성해 주십시오. 비워 두셔도 괜찮으며 함께 이야기해 볼 수 있습니다.

힘들 때 보통 누구를 의지하십니까?

상담이 잘 진행된다면, 본인에게 어떤 모습이 성공으로 보이겠습니까?

상담을 시작할 준비도(1=불확실, 10=완전히 준비됨):

상담은 비밀이 보장되며, 아래에 설명된 몇 가지 예외 사항이 있습니다. 검토하시고 이해하셨는지 확인해 주십시오.

아동 또는 보호 대상 성인의 학대와 관련된 진술이 있는 경우 상담사가 조치를 취해야 할 수 있음을 이해합니다

본인 또는 타인에게 임박한 심각한 위험이 있을 경우 안전을 위한 추가 조치가 필요할 수 있음을 이해합니다

법원 명령에 의해 기록이 요청될 수 있음을 이해합니다

필요시 위 사항에 대해 상담사와 논의하는 데 동의합니다

비밀유지 한계에 관한 서면 안내를 받았습니다

내담자 서명:

탭하여 서명

팝업에 서명을 그려 주세요

상담사 서명:

탭하여 서명

팝업에 서명을 그려 주세요

접수 일자:

본 접수서를 최선을 다해 작성하였습니다

시간을 내어 공유해 주셔서 감사합니다. 작성하신 내용은 좋은 출발점이 됩니다——함께 검토하고, 본인에게 맞는 속도로 다음 단계를 결정해 나가겠습니다.

초기 접수 및 정신건강 선별 평가

내담자 정보

비상 연락처

주요 호소 문제

증상 발생 및 경과

정신건강 이력

지지 체계

목표 및 준비도

의무 보고 사항 안내

서명

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