치료 계획 및 상담 동의서

본 문서는 앞으로의 상담에 대한 상호 이해를 정리합니다——작업의 초점, 회기 진행 방식, 상담 관계를 안전하고 효과적으로 유지하기 위한 경계입니다. 살아 있는 합의로서, 목표가 발전함에 따라 함께 수정해 나갈 수 있습니다.

기본 정보

내담자 성명:

상담사 성명:

계획 작성일:

계획 기간(예: "12주"):

잠정 진단 / 사례 개념화

쉬운 표현으로 작성한 임상적 사례 개념화——내담자의 경험에 대한 이해와 그에 기여할 수 있는 요인:

잠정 ICD/DSM 진단(해당하는 경우):

주호소 문제 요약:

치료 목표

SMART 원칙(구체적, 측정 가능, 달성 가능, 관련성 있음, 시간제한 있음)에 따라 세 가지 목표에 집중합니다.

#	목표	측정 지표	검토 주
1
2
3

치료 접근법

활용할 치료 양식:

인지행동치료(CBT)

변증법적 행동치료(DBT)

수용전념치료(ACT)

수용전념치료(ACT)

EMDR(안구운동 민감소실 및 재처리)

정신역동 치료

인본주의 / 인간중심 치료

가족치료

통합적 / 절충적 접근

집단치료를 보조 수단으로

이 접근법이 적합한 이유——근거:

회기 진행 방식

회기 빈도:

주 1회

격주

월 1회

필요 시

회기 시간(분):

진행 방식:

대면

화상

전화

상담실 주소:

선호하는 연락 방식:

비용 및 결제

회기당 비용:

패키지 또는 묶음 가격(제공되는 경우):

결제 가능한 방법:

보험 처리:

보험 적용 가능——직접 청구

보험 적용 불가——내담자 자가 청구용 명세서 제공

보험 미사용——자비 부담

차등 요금제 합의됨

차등 요금(해당하는 경우):

취소 정책

취소 정책 세부 사항:

비용 부담 없이 일정 변경하려면 24시간 전 통보가 필요함을 이해합니다

지연 취소 시 해당 회차 요금 전액이 청구될 수 있음을 이해합니다

늦은 취소의 경우 회기 정상 요금이 부과될 수 있음을 이해합니다

잦은 취소 시 상담을 잠시 중단하고 향후 방향을 논의할 수 있음을 이해합니다

비밀유지 및 그 한계

본 센터가 공유하는 정보의 범위, 대상, 그리고 본인 또는 타인의 안전을 위해 상담사가 추가 조치를 취해야 할 수 있는 상황:

비밀유지의 원칙, 그 한계, 전자 통신(이메일, 문자, 화상)의 개인정보 위험을 이해합니다

임박한 위험이 있는 경우 상담사가 본인의 비상 연락처에 연락하는 데 동의합니다

아래 명시된 본인의 의사 또는 정신건강의학과 의사에게 기록을 제공하는 데 동의합니다

의사 / 정신건강의학과 의사 성명:

비대면 상담 관련 사항

화상 또는 전화 회기가 상담의 일부라면 다음을 확인해 주십시오:

편하게 이야기할 수 있는 사적인 공간에서 접속하겠습니다

연결이 끊어졌을 때를 대비한 차선책(연락 가능한 전화번호)이 있습니다

화상 회기는 본인의 명시적 동의가 있을 때만 녹화됨을 이해합니다

회기 사이 의사소통

메시지에 대한 일반적인 응답 시간:

위기 상황 시 도움받는 방법(정보 제공——상담사가 지역 위기상담 전화와 응급 서비스에 대해 안내해 드립니다):

서명

내담자 서명:

탭하여 서명

팝업에 서명을 그려 주세요

상담사 서명:

탭하여 서명

팝업에 서명을 그려 주세요

보호자 서명(미성년자인 경우):

탭하여 서명

팝업에 서명을 그려 주세요

서명 일자:

위 내용을 읽고 동의합니다

주신 신뢰에 감사드립니다. 상담은 협력 관계입니다. 본 동의서에서 수정하고 싶은 부분이 있다면 언제든 말씀해 주십시오——시작 단계에서의 명확함이 이후의 작업에 큰 도움이 됩니다.

치료 계획 및 상담 동의서

기본 정보

잠정 진단 / 사례 개념화

치료 목표

치료 접근법

회기 진행 방식

비용 및 결제

취소 정책

비밀유지 및 그 한계

비대면 상담 관련 사항

회기 사이 의사소통

서명

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