Modulo di Consenso per Servizio di Colorazione

Questo modulo di consenso deve essere compilato prima di qualsiasi servizio di colorazione chimica. Ti preghiamo di leggere attentamente ogni sezione e rispondere onestamente — questo ci aiuta a proteggere la salute dei tuoi capelli e a ottenere il miglior risultato possibile.

Sezione 1 — Informazioni Cliente

Nome completo:

Data dell'appuntamento:

Nome dello stilista:

Sezione 2 — Servizio Richiesto

Quale servizio di colorazione riceverai oggi? Seleziona tutte le opzioni pertinenti:

Colorazione completa / ritocco radici

Colpi di sole / meches

Balayage / ombre

Decolorazione / schiarimento

Tonalizzante / gloss

Colore fantasia / vivace

Descrizione del colore / risultato desiderato:

Sezione 3 — Test Allergico (Patch Test)

Si raccomanda un patch test 48 ore prima di qualsiasi servizio di colorazione contenente PPD o sensibilizzanti simili.

Hai effettuato un patch test allergico negli ultimi 6 mesi?

Sì — nessuna reazione osservata

Sì — è stata osservata una reazione (descrivi sotto)

No — non ho effettuato un patch test

Data del patch test (se applicabile):

Se è stata osservata una reazione, descrivila:

Hai mai avuto una reazione allergica a tinture per capelli o prodotti chimici in passato?

Sì

No

Non sono sicuro/a

Sezione 4 — Dichiarazione su Capelli e Salute

Dichiara se una delle seguenti condizioni si applica al tuo caso:

Uso precedente di tinta da supermercato / colorazione fai-da-te

Attualmente in terapia farmacologica (es. chemioterapia, ormoni, antibiotici)

In gravidanza o in allattamento

Condizione del cuoio capelluto (es. psoriasi, eczema, ferite aperte)

Extension, trecce o bonding attualmente presenti nei capelli

Informazioni sanitarie aggiuntive rilevanti per questo servizio:

Sezione 5 — Consenso e Accordo

Inviando questo modulo, confermo e accetto quanto segue:

1. Comprendo che i servizi di colorazione chimica comportano rischi intrinseci tra cui, ma non limitati a, irritazione del cuoio capelluto, reazione allergica o risultati cromatici inaspettati, specialmente su capelli precedentemente trattati o danneggiati.
2. Ho dichiarato tutto lo storico dei capelli e le informazioni sanitarie rilevanti al meglio delle mie conoscenze. Comprendo che omettere informazioni potrebbe influenzare il risultato del servizio.
3. Comprendo che cambiamenti significativi di colore (es. da scuro a chiaro) potrebbero richiedere più sedute, e che lo stilista consiglierà ciò che è raggiungibile in modo sicuro in un unico appuntamento.
4. Accetto di seguire i consigli post-trattamento forniti dal mio stilista per mantenere la salute dei miei capelli dopo questo servizio.
5. Il salone e lo stilista non sono responsabili per danni derivanti da informazioni non dichiarate o dal mancato rispetto delle istruzioni post-trattamento.

Ho letto, compreso e accetto le dichiarazioni di cui sopra:

Sì, accetto

Grazie per aver compilato questo modulo di consenso. Il tuo stilista lo esaminerà con te prima dell'inizio del servizio. Non esitare a fare domande in qualsiasi momento.