Pendaftaran anggota dan kontrak, PAR-Q+ dan surat pelepasan tanggung jawab, pendaftaran kelas grup, day pass, umpan balik dan pembatalan — untuk studio butik CrossFit, yoga, pilates, HIIT, dan latihan kekuatan grup kecil
Mulai dengan PocperFormulir ini wajib diisi sebelum sesi latihan pertama Anda. Kami menggunakan PAR-Q+ (Kuesioner Kesiapan Aktivitas Fisik) untuk menyaring risiko dan memastikan pelatih dapat menyusun program latihan dengan aman bagi Anda. Bagian pernyataan bebas tanggung jawab di bawah mencakup pengakuan atas risiko yang melekat pada latihan intensitas tinggi, angkat beban, dan kelas grup — harap baca setiap pernyataan dengan cermat.
Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Jenis kelamin:
Tinggi badan:
Berat badan:
Alamat email:
Nomor ponsel:
Nama dokter keluarga:
Telepon dokter:
Centang kotak hanya jika jawaban Anda "Ya". Kotak yang tidak dicentang berarti "Tidak".
Ya — dokter saya menyatakan saya memiliki kondisi jantung atau menyarankan aktivitas hanya di bawah pengawasan medis.
Ya — saya mengalami nyeri dada, pusing, atau kehilangan kesadaran saat melakukan aktivitas fisik.
Ya — saya pernah pingsan atau kehilangan kesadaran saat berolahraga dalam 12 bulan terakhir.
Ya — saya memiliki masalah tulang, sendi, atau jaringan lunak yang memburuk akibat aktivitas fisik.
Ya — saat ini saya mengonsumsi obat untuk tekanan darah atau kondisi jantung.
Ya — terdapat alasan medis lain yang membuat dokter menyarankan saya tidak berolahraga tanpa pengawasan.
Ya — saya sedang hamil, atau telah melahirkan dalam 6 minggu terakhir.
Centang semua yang berlaku untuk Anda (semantik "Ya").
Diabetes (Tipe 1 atau Tipe 2)
Asma atau gangguan pernapasan lainnya
Tekanan darah tinggi atau rendah
Penyakit kardiovaskular (serangan jantung, stroke, aritmia)
Epilepsi / gangguan kejang
Operasi dalam 6 bulan terakhir
Cedera muskuloskeletal aktif (punggung, lutut, bahu, dll.)
Kondisi lain yang perlu kami ketahui
Mohon berikan rincian untuk setiap jawaban "Ya" di atas (kondisi, pengobatan, batasan):
Obat yang sedang dikonsumsi:
Alergi (makanan, lingkungan, lateks, dll.):
Cedera terbaru (12 bulan terakhir):
Centang semua yang sesuai dengan tingkat aktivitas Anda saat ini:
Sedentari (kurang dari 1 sesi/minggu)
Rekreasional (1–2 sesi/minggu)
Aktif (3–4 sesi/minggu)
Sangat aktif (5+ sesi/minggu)
Kembali setelah jeda 6+ bulan
Pemulihan dari cedera / rehabilitasi
Jelaskan secara singkat pengalaman latihan dan latar belakang olahraga Anda yang relevan:
Partisipasi dalam latihan intensitas tinggi, angkat beban, gerakan senam, dan kelas grup mengandung risiko bawaan termasuk gangguan kardiovaskular, cedera muskuloskeletal, dan memburuknya kondisi yang sudah ada. Dengan menandatangani di bawah ini, Anda menerima risiko ini secara sadar dan sukarela. Mohon baca setiap pernyataan dan centang sebagai tanda pengakuan.
Saya telah menjawab pertanyaan di atas secara jujur dan lengkap.
Saya memahami bahwa olahraga seperti ini memiliki risiko cedera bawaan dan, dalam kasus langka, dapat menyebabkan bahaya serius.
Jika saya menjawab "Ya" pada salah satu pertanyaan PAR-Q+, saya akan memperoleh izin medis sebelum berpartisipasi.
Saya bersedia segera memberitahu pelatih jika mengalami nyeri, pusing, atau perubahan kondisi selama sesi latihan.
Saya membebaskan studio, pemilik, pelatih, dan kontraktornya dari tanggung jawab atas cedera akibat partisipasi, kecuali dalam kasus kelalaian berat.
Saya memberi wewenang kepada studio untuk memberikan pertolongan pertama yang wajar dan menghubungi layanan darurat atas nama saya jika diperlukan.
Saya memberi wewenang penggunaan data performa anonim saya untuk perencanaan kelas dan pelacakan kemajuan.
Saya menegaskan bahwa saya berusia 18+ atau memiliki tanda tangan orang tua/wali jika diperlukan.
Nama dokter / klinik:
Telepon dokter:
Tanggal izin diterbitkan:
Pembatasan / penyesuaian yang direkomendasikan:
Tanda tangan peserta (nama lengkap):
Tanggal:
Tanda tangan orang tua/wali (jika di bawah 18):
Tanggal:
Saksi pelatih / staf:
Tanggal:
Terima kasih telah menyelesaikan skrining kesehatan ini. Mohon simpan satu salinan untuk arsip Anda — pelatih akan menghubungi Anda jika ada hal yang perlu diklarifikasi.
The Kuesioner Kesehatan (PAR-Q+) & Pelepasan Tanggung Jawab template is a ready-to-use form from Pocper's Studio Fitness Butik pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.