Pustaka templat

Klinik TCM

Asesmen konstitusional, diferensiasi pola dan rencana perawatan, catatan sesi, resep herbal, dan penyelesaian rangkaian perawatan untuk klinik Pengobatan Tradisional Tiongkok

Mulai dengan Pocper

app.pocper.com

Diagnosis & Rencana Perawatan

Dokumen ini mencatat empat diagnosa — inspeksi, auskultasi/olfaksi, anamnesis, dan palpasi nadi — mensintesis diferensiasi pola TCM, dan merumuskan prinsip perawatan, modalitas, serta rencana rangkaian perawatan untuk pasien.

Pasien & Kunjungan

Nama pasien:

Tanggal kunjungan:

Praktisi:

○ Konsultasi baru

○ Kunjungan tindak lanjut

Jenis kunjungan: [Konsultasi baru / Kunjungan lanjutan]

Inspeksi

Warna kulit wajah:

○ Pucat — defisiensi Qi atau Darah

○ Kuning / lesu — defisiensi Limpa, kelembapan

○ Merah — panas atau defisiensi yin

○ Gelap / kusam — stagnasi Darah, defisiensi Ginjal

Postur tubuh:

○ Kurus / lemah

○ Kuat / berbadan tegap

○ Berlebihan berat / postur lembap

Sikap dan semangat:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Pengamatan mata / bibir / kulit:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Auskultasi & Olfaksi

Suara:

○ Lemah / rendah (defisiensi)

○ Keras / kuat (eksess)

Karakteristik batuk:

○ Kering / tanpa dahak

○ Produktif / berdahak

○ Mengi / asmatik

○ Bau napas tercatat

○ Bau badan tercatat

Catatan:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Anamnesis

Lihat kembali formulir asesmen. Catat pembaruan, gejala baru, atau klarifikasi yang diperoleh hari ini:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Diagnosis Nadi

Kualitas yang perlu dipertimbangkan: mengambang / tenggelam / licin / kawat / halus / cepat / lambat / lemah / kuat.

Posisi	Tangan Kiri	Tangan Kanan
Cun	Jantung:	Paru:
Guan	Hati:	Limpa:
Chi	Yin Ginjal:	Yang Ginjal:

Interpretasi pola nadi keseluruhan:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Inspeksi Lidah

Warna badan lidah:

○ Pucat

○ Merah muda — normal

○ Merah

○ Ungu

○ Gelap / kusam

Bentuk badan lidah:

○ Bengkak / membesar

○ Tipis / mengecil

○ Tepi bergigi

○ Retak

Warna lapisan:

○ Putih

○ Kuning

○ Abu-abu

○ Hitam

Ketebalan lapisan:

○ Tipis

○ Tebal

○ Terkelupas / bercak

Tekstur lapisan:

○ Kering

○ Lembap

○ Berlemak / lengket

Catatan lidah (lokasi fitur, vena sublingual, dll.):

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Diferensiasi Pola

Pola utama (mis. "Stagnasi Qi Hati dengan defisiensi Limpa"):

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Pola sekunder, jika ada:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Faktor patogen — centang semua yang sesuai:

○ Angin

○ Dingin

○ Panas

○ Kelembapan

○ Kekeringan

○ Api

Analisis akar penyebab dan hubungan antara akar dan cabang:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Prinsip Perawatan

mis. "Menenangkan Hati, menguatkan Limpa, menghilangkan kelembapan".

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Modalitas yang Direkomendasikan

○ Akupunktur

○ Kop angin

○ Tuina

○ Gua sha

○ Moksibusi

○ Elektroakupunktur

○ Formula herbal

○ Aplikasi luar (kompres / cuci)

○ Terapi diet

Titik Akupunktur yang Disarankan

Daftar titik dengan alasan (mis. LV3 Taichong — menenangkan Hati, menggerakkan Qi):

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Arah Formula Herbal

Nama formula dasar (mis. Jiawei Xiaoyao San (modified)):

Modifikasi dan alasan:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Rencana Rangkaian Perawatan

Sesi per minggu:

○ 1 sesi per minggu

○ 2 sesi per minggu

○ 3 sesi per minggu

Sesi per minggu: [1 / 2 / 3 sesi per minggu — dipilih oleh terapis]

Total sesi yang direncanakan:

Jangka waktu yang diharapkan:

Titik tinjauan (setelah berapa sesi):

Saran Gaya Hidup & Diet

Makanan yang dianjurkan / dihindari, panduan tidur, olahraga (mis. tai chi, qi gong, jalan kaki), dan perawatan diri emosional:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Hasil yang Diharapkan

Tujuan realistis pada titik tinjauan dan saat penyelesaian rangkaian perawatan:

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Reaksi yang Mungkin / Kewaspadaan

mis. memar ringan dari kop, nyeri sementara setelah penjaruman, kemungkinan efek samping herbal, krisis penyembuhan.

[Praktisi menuliskan ini saat menyusun]

Pengesahan Praktisi

Nama praktisi:

Tanggal tanda tangan:

Pasien telah meninjau rencana dan setuju untuk melanjutkan

Rencana ini akan dievaluasi ulang pada titik tinjauan dan disesuaikan dengan respons tubuh.

Perwakilan resmi — nama (huruf cetak):

Ketuk untuk menandatangani

Gambar tanda tangan Anda di popup

Tanggal tanda tangan:

Penanda tangan — nama:

Ketuk untuk menandatangani

Gambar tanda tangan Anda di popup

Tanggal tanda tangan:

Gunakan template ini

Tentang templat ini

The Diagnosis & Rencana Perawatan template is a ready-to-use form from Pocper's Klinik TCM pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

Apa saja yang ada di templat ini

Diagnosis & Rencana Perawatan
Pasien & Kunjungan
Inspeksi
Auskultasi & Olfaksi
Anamnesis
Diagnosis Nadi
Inspeksi Lidah
Diferensiasi Pola
Prinsip Perawatan
Modalitas yang Direkomendasikan
Titik Akupunktur yang Disarankan
Arah Formula Herbal

Pertanyaan yang sering diajukan

What is the Diagnosis & Rencana Perawatan template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a klinik tcm workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?

Diagnosis & Rencana Perawatan

Pasien & Kunjungan

Inspeksi

Auskultasi & Olfaksi

Anamnesis

Diagnosis Nadi

Inspeksi Lidah

Diferensiasi Pola

Prinsip Perawatan

Modalitas yang Direkomendasikan

Titik Akupunktur yang Disarankan

Arah Formula Herbal

Rencana Rangkaian Perawatan

Saran Gaya Hidup & Diet

Hasil yang Diharapkan

Reaksi yang Mungkin / Kewaspadaan

Pengesahan Praktisi

Tentang templat ini

Apa saja yang ada di templat ini

Pertanyaan yang sering diajukan

Templat lainnya di Klinik TCM